4月份骨外科上课内容–骨盆部尿道吻合手术.docVIP

2011年4月份骨外科上課內容–骨盆部尿道吻合手術 吳明峰醫師整理 手術時機： 骨盆部的尿道受損及斷裂的原因，多半都是因骨盆的骨折，斷裂尖銳的骨頭切割尿道而導致尿道的斷裂，所以在一些骨盆骨折的病例，均要例行性的觀察有無排尿，若沒有排尿，則須進行尿路方面的檢查(如用碘劑或是超音波的檢查)，若診斷有尿道斷裂，建議進行尿道吻合手術，否則會有致命的危險。當尿道只有小的撕裂傷時，可以考慮以尿管的留滯7-21天，讓尿道自行修復，但若尿道已斷裂，則應進行尿道吻合手術。 手術介紹： 動物仰躺，在骨盆處沿著腹正中線切開皮膚，可見內收肌 (adductor muscles，如藍色箭頭所指)，二片肌肉連結之處為恥骨聯合(如黃色箭頭所指)。 沿著恥骨聯合中線將內收肌(藍色箭頭所指)切開，分別往二側貼著恥骨及坐骨剝離，即可見到內閉鎖肌(internal obturator muscle)(黃色箭頭所指)。 待鈍剝範圍增大時，坐骨的結構即可看得更清楚，黃色箭頭所指為恥骨，藍色箭頭所指為坐骨。 在進行切恥骨坐骨之前，先在膀胱切一小洞，放入導尿管，以便後續手術時能夠清楚的知道尿道的相對位置。 上圖之虛線說明進行恥骨及坐骨之切骨的位置，且在進行切骨前，務必先在切骨之二側先以鑽頭鑽洞，以利之後使用鋼絲來復位(如藍色圓圈所示)，在沿著虛線進行切骨時，建議角度稍朝向中線的位置(微斜切)，如此一來，在進行復位時，骨頭切面可剛好卡住，不至於陷入骨盆腔內，有助於復位的穩定度。另外在恥骨聯合之一側也鑽數個洞(如黃色圓圈所示)，是用來縫合同側的內閉鎖肌。 上圖為手術中，先以刀片劃出要切骨的位置。 上圖為正在鑽洞的過程，下方有用一器械頂著，避免在鑽洞時傷害到下方的軟組織。 上圖為已鑽好洞的右側恥骨，藍色箭頭所指為待會要切骨的位置，按此方式分別在二側的恥骨及坐骨都鑽好洞。 上圖為所有洞都鑽好的完成圖，而黃色圓圈所指為復位後要和內閉鎖肌縫合的孔洞。 上圖為使用骨鋸進行切斷恥骨的過程，刀片傾向中間的角度進行切骨。 上圖藍色箭頭所指為切斷左側恥骨。 恥骨及坐骨切開。 上圖為將骨盆的右側整個往左側掀開，即可看見骨盆處的尿道(如黃色箭頭所指)。 在鈍剝尿道及膀胱時，要小心操作避免傷害到附近的神經血管(如上二圖所示)。 將骨盆處的尿道截斷，可見此處的尿道直徑還不小，甚至比吸管的直徑還大(如藍色圓圈所示)。 在導尿管放置在尿道內的情況下，進行尿道吻合手術，一般建議用6-0至8-0的可吸收線進行簡單間斷縫合，並且要放置導尿管7-10天，以利尿道的癒合。 上圖為尿道吻合後，將骨盆復位，並以鋼絲穿過預先鑽的孔洞。 將鋼絲綁緊(如藍色箭頭所指)，檢查可知切骨之部份結合得很牢靠。 再將右側的內閉鎖肌(黃色箭頭所指)和之前鑽的孔洞進行縫合(如藍色箭頭所指)，封閉右側閉鎖孔。 最後進行皮下及皮膚例行性縫合。 術後心得： 骨盆處尿道吻合手術，雖然在臨床病例上並不常見，但每一隻有骨盆骨折的動物，一定不要忘記有可能會造成此傷害。早期診斷及治療，一定對此疾病的預後較好，否則骨盆腔的組織長時間浸泡在尿液中，一定會對組織造成傷害，影響傷口的癒合，降低手術成功率。另外由於此手術之病患可能當時的狀況不適合長時間的麻醉，所以手術時間的縮短也是很重要的，除了加強手術的熟悉度之外，有氣動之骨鋸協助切骨亦有如虎添翼之效果，經由這次手術的練習，對於骨盆腔內之尿道手術亦有更深入的了解，相信下次有類似的病例，更能增加手術的成功率。