腹部手术麻醉.docVIP

腹部手术的麻醉 一、病理生理特点 1、消化系统病变的病人易发生脱水、电解质紊乱、贫血、营养不良等情况，严重者可引起循环紊乱。 （1）液体丢失的原因： ①胃肠道出血：如溃疡病、恶性肿瘤、食道静脉曲张、胆道出血、憩室及痔。 ②呕吐：注间呕吐物的内容、量及呕吐持续的时间。 ③腹泻：可由胃肠道疾病、感染及肠道准备引起。 ④发烧：引起不显性失水增加。 ⑤肠道内液体的积存和腹膜炎。 （2）液体丢失的临床征象： ①体位性低血压及心率改变提示有中度的液体丢失。安静状态下出现心动过速和低血压说明液体丢失严重。 ②粘膜干燥、皮肤弹性及湿度降低提示由于低血容量引起外周循环灌注下降。 ③尿量明显减少。 （3）液体丢失的实验室检查：血细胞压积升高，血浆渗透压改变，电解质异常。 2、酸碱平衡失调： （1）胃液大量丢失可引起代谢性碱中毒。 （2）大量腹泻可引起代谢性酸中毒。 （3）肠梗阻可引起代谢性酸中毒。 （4）感染中毒性休克病人代谢性酸中毒更属必然。 3、腹腔脏器受植物神经支配，受到手术挤压、牵拉时可发生神经反射性血压、心率及呼吸改变。 4、呕吐、反流及误吸： （1）腹部手术的病人胃排空延迟，特别是急诊手术胃排空时间明显长于4-6小时，加之术前准备不充分，易引起呕吐、反流及误吸。 （2）预防原则： ①确保胃内容物不流出； ②胃内容物的彻底清除； ③密闭气道，使胃内容物不能流入呼吸将重点放在心脏病问题 ④减少胃酸分泌，中和胃酸。 （3）预防方法： ①胃肠减压。 ②食道阻塞法。 ③口服三硅酸镁合剂中和胃酸。 ④给予H2受体阻滞剂，减少胃酸分泌。 ⑤全麻病人诱导时充分氧合，避免正压通气，进行快速诱导。病人意识丧失后用力下压病人喉头，使食道关闭。快速气管内插管并将气囊充气。胃内容物极多者可行清醒插管。 ⑥椎管内麻醉时病人意识存在，对防止误吸具有帮助。但如果使用过多的镇静剂使意识消失、呼吸抑制，或阻滞平面过广、反流物过多时也无法排除误吸的危险。 5、脾切除、肝叶切除、粘连较多的肿瘤、再次手术、腹腔感染、放疗后、激素治疗后的病人术中出血可能较多，应做好输血、输液准备。 6、腹内巨大肿瘤、腹胀、腹水、肥胖、头低位可影响病人的通气功能。 二、麻醉处理的一般原则 麻醉方法的选择取决于病情、手术过程及麻醉者的知识与技能。 （一）全麻 1、优点： （1）安全的呼吸道保护。 （2）保证充足的通气。 （3）作用迅速，节省时间。 （4）麻醉深度及时间具有较好的可控性。 2、缺点：吞咽反射消失或减弱，诱导和插管时有引起误吸的危险。 3、方法：吸入全麻，静脉全麻，复合全麻。 （二）椎管内麻醉 1、通常用于下腹部手术（如疝修补、阑尾切除、结肠癌切除）。 2、硬膜外阻滞可产生节段性神经阻滞，有时也可用于上腹部手术如胆囊切除术、胃大部切除术等。硬膜外腔留置导管施行连续硬膜外麻醉可使麻醉时间延长。 3、腰麻一般仅偶尔用于下腹部如疝修补手术。单独腰麻难以满足腹部手术的要求。 4、优点： （1）肌肉松弛良好。 （2）肠管收缩，手术野易于暴露。 （3）患者意识清醒，便于交流。 （4）呼吸道反射存在，降低误吸的危险性。 （5）肠管血液供应增加。 （6）可用于术后止痛。 （7）术后恢复较快，减小临床护理的难度。 5、缺点： （1）有一定的失败率，有时需改全麻。 （2）低血容量的病人应用椎管内麻醉可引起严重的低血压，属于相对禁忌证。 （3）手术牵拉疼痛难以完全消除。 （4）高平面阻滞可抑制呼吸功能，尤其是复合镇静剂、止痛剂时更易发生。 （5）连续硬膜外阻滞时有发生局麻药毒性反应的危险。 三、麻醉注意事项 （一）补液 1、腹部手术的病人除术前易于丢失液体外，术中的液体丢失也十分明显，应予以适当的补充。 2、术中液体丢失的原因： （1）出血：失血量可以从手术野、吸引瓶及血纱布的血量进行估计。但手术单下及肠管内的血量骓以计算。 （2）腹膜、肠管及肠系膜水肿：多因手术操作损伤毛细血管内膜引起。 （3）蒸发：因腹腔内脏器暴露于空气中，可引起明显的蒸发失水，失水量与暴露面积有关，一般为7-15ml/kg.h. （4）腹水的放出使腹内压突然降低，除引起低血压外