病理生理——心室重塑VentricularRemodeling-心血管疾病大全.PPTVIP

慢性心力衰竭的诊断 杜来景 河南科技大学一附院 Diagnosis of Heart Failure 心力衰竭定义 心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些异常终将损害患者的工作能力和生活质量。（ACC/AHA Circulation 2001; 104） 心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需要的血液，或只能通过增高充盈压才能达此目的。（Braunwald E.） 是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不断发展(self-perpetuating)。 心衰的病因及病生机制 心衰的诊断 心室功能的决定因素 病理生理——心 室 重 塑(Ventricular Remodeling) 在病理因素作用下，心肌细胞肥大，细胞外基质增多，胶原网络断裂、变形，心室肥厚、扩张等一系列病理过程称之为心室重塑（重构）,也叫心肌重塑（重构,Myocardial Remodeling）。 病理生理——心 室 重 塑(Ventricular Remodeling) 心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白质再表达 心肌细胞外基质量和组成的变化 临床表现为心肌质量、心室容量的增加、心室形状的改变（呈球形） 心衰的诊断 诊断心衰时遇到的问题 心衰的诊断流程 DHF与SHF 心衰病因的评估 心力衰竭患者的临床评定 临床表现左心衰竭 右 心 衰 呼吸困难 咳嗽、咳痰和咯血 心排血量减少症状：疲乏、无力、头昏、失眠、尿少等、苍白、紫绀、心动过缓或血压下降 心率快、奔马律、P2亢进 肺部啰音、哮呜音、紫绀 水肿、体重增加 尿少、夜尿增多 消化道症状 颈静脉充盈、怒张、肝颈静脉逆流征(+) 肝肿大、压痛 胸腔积液等 体征特异性差 肺部罗音，颈静脉压增高，S3等，检查者间一致性差 心脏增大不意味心功能异常 依靠临床表现诊断心衰不十分可靠 越多的表现同时存在可增加可靠性，但降低了敏感性 须有客观检查 心衰的诊断 诊断心衰时遇到的问题 心衰的诊断流程 DHF与SHF 心力衰竭患者的临床评定 心衰诊断 心衰的症状（休息或运动时） 心功能不全的客观证据（休息时） 对心衰治疗有反应 1和2是必须条件 3在诊断有怀疑时参考 Eur Heart J, 1995(16):741-751 Eur Heart J, 2001(22):1527-60 纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级 20世纪70年代提出的 优点－简便易行，使用广泛，能对具体病人活动力有所识别 缺点－过于强调呼吸困难，具有主观性，客观指标太少 “一般体力活动”对具体病人影响因素太多 不精确 从临床角度，Framingham标准较为公认 主要条件　阵发性夜间呼吸困难 　　　　　颈静脉怒张 　　　　　肺部罗音 　　　　　急性肺水肿 　　　　　S3奔马律 　　　　　静脉升高＞160mmH2O 　　　　　肝颈静脉回流征阳性 次要条件 外周水肿 夜间咳嗽 肝大 胸腔积液 肺活量下降仅有正常的1/3 心动过速＞120次/分 主要条件或次要条件 经抗心衰治疗5天，体重下降≥4.5kg 此标准对心衰早期诊断不敏感 早期诊断对早期应用ACEI和β阻滞剂，改善预后很重要 心力衰竭临床判断中应注意的问题 基础心脏疾病是心力衰竭的基础,注重基础心脏疾病的判断 加强对一些常见症状的认识和鉴别:呼吸困难水肿 注意对心包病变的识别 加强对舒张性心力衰竭的识别 UCG左室顺应性减退:左室舒张功能的早期表现,但要结合临床 慢性心衰预测因子的危险分层 ? 危险因子 人口特征和病史?????? 高龄、管脉病变、糖尿病、猝死复苏、种族。? 临床特征???????????? 心率快、持续低血压、NYHA心功能Ⅲ－Ⅳ级、体重减轻、呼吸节律和频率紊乱。? 电生理检查?????????? 宽QRS波、心率变异性↓、复合型室性心律失常、T波电交替。? 功能和体力检查??????? VO2max＜10-14ml/kg/分、VE／VCO2↑六分钟步行距离小。? 血液检查????????