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輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號：03 輔具項目名稱：擺位系統 一、基本資料1. 姓名： 2. 性別：□男□女3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄號 樓：□□有 7-2. (舊制)類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙□智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症□自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症□多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常□其他先天缺陷7-3. (新制)身分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度9. 聯絡人：姓名：與身心障礙者關係：聯絡電話：10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他： 使用目的與活動需求(可複選)：□日常生活 □醫療 □就學 □就業 □休閒與運動 2. 輔具使用境(可複選)：(1)已使用： 年 月(尚未使用者免填) □使用年限不明(3)輔具來源：□自購 □社政 □勞政 □教育 □其他： (4)目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置於不同輪椅使用 □部分損壞或需要調整，可進行修復或調整 □輔具仍符合使用者現在之使用需求，無需購置 □其他： 4. 身體功能與構造： 輔具使用之相關診斷：□其他： 身體尺寸量測□良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □雙手扶持難以維持平衡 在未扶持情況下，身體特別明顯會倒向：□左側 □右側 □前方 □後方 7. 軀幹厚度：左 公分，右 公分 脊柱變形情形(可複選)： □正常或無明顯變形 □受重力作用時彎曲變形，但平躺時可回復 □脊柱側彎(scoliosis)： □C型 □S型，主要彎曲的角度 度 主要彎曲凸向 側，頂點在 位置 □部分可調整 □完全固定變形 □過度後凸(hyperkyphosis) □過度前凸(hyperlordosis) □脊柱旋轉(vertebral rotation) 骨盆變形(可複選)： □正常 □向前/後傾斜 □向左/右傾斜 □向左/右旋轉 軀幹控制能力 頭頸部控制：□良好 □不佳 □癱瘓 上背部控制：□良好 □不佳 □癱瘓 下背部控制：□良好 □不佳 □癱瘓 左側控制：□良好 □不佳 □癱瘓 右側控制：□良好 □不佳 □癱瘓 上肢活動需求 □需要推動輪椅 □需要控制搖桿 □經常需要伸到後方取物 □無明顯功能 背墊操作能力 1. 移位時放置或移除背墊的能力：□可獨立完成 □需照顧者協助 2. 移除或設置軀幹側支撐的能力：□可獨立完成 □需照顧者協助 3. 扣緊或鬆開胸部固定帶的能力：□可獨立完成 □需照顧者協助 三、規格配置建議 1. 輔具規格配置： 如Jay □軀幹側支撐架 1. □雙側 □單側(□左側/□右側) 位置：左：離座墊高 公分～ 公分；深度： 公分 右：離座墊高 公分～ 公分；深度： 公分 2. 調整功能： □可調整左右位置 □可調整上下位置 □可調整深度 □可外掀 □可免工具拆除 □其他： ※申請C款軀幹側支撐架需具有依身型調整功能 □頭靠系統 1. 形式： □一字弧型 □四爪型 □ㄇ字型 □五片式 □其他： 2. 調整功能： □可調整高度位置 □可調整前後位置 □可調整支撐面角度 □其他： 3. 相關配件： □頭部綁帶 □前額支撐 □下巴支撐 □肩部支撐 □其他：