颅内出血脑水肿的管理.pptx

颅内出血后脑水肿的管理外二科2017.9.20,17:30 2017.9.20,15:30入院2017.10.7,术后17天2017.9.22，术后36小时脑出血属临床常见病、多发病，是指多种原因导致脑血管破裂而引起的脑实质出血，包括自发性脑出血（高血压脑出血、动脉瘤破裂、动静脉畸形等）和创伤性脑出血 （硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿）。脑水肿是脑出血后必然出现的病理生理过程，非独立疾病，其临床表现多变，是导致颅内压增高、脑疝、脑循环障碍、脑细胞坏死等“二次脑损伤” 的最重要原因。脑水肿的发生机制脑水肿诊断脑水肿的治疗———《脑出血后脑水肿管理专家共识》（2017年） 《实用心脑肺血管病杂志》2017年 8月31日发布一、发生机制脑水肿是由多种物理损伤、生化改变等因素共同作用而导致的脑组织继发性病理生理过程，患者主要表现为脑组织内水分增多、脑体积增大，可导致颅内压增高、脑中线移位等，严重时可导致脑疝甚至死亡。根据脑水肿发生机制及分布特点，国际上将其分为血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、间质性脑水肿和渗透压性脑水肿 4 种类型，若 2 种及以上脑水肿同时存在则称之为混合性脑水肿。颅内出血后脑水肿多为血管源性脑水肿、间质性脑水肿及混合性脑水肿。目前，比较公认的脑水肿发生机制中的关键因素主要包括以下 7 个方面。1. 炎性细胞白细胞 研究表明，出血后局部脑组织会出现明显的炎性反应，表现为以白细胞为主的炎性细胞浸润、炎性因子聚集、渗出增多等，且白细胞浸润与神经元凋亡相关。小胶质细胞 小胶质细胞是一类能加速 /加剧脑组织局部炎性反应的细胞，但既往并没有被充分重视；小胶质细胞的细胞毒性作用主要分为两个方面： （１）分泌并释放一系列炎性细胞因子和神经毒性物质； （２）通过脑内吞噬细胞作用而直接吞噬坏死或 “尚属正常”的神经元。2、炎性因子基质金属蛋白酶 （MMPs）?MMPs?主要参与细胞外基质代谢，目前已分离鉴别出26?个MMPs?家族成员，其中基质金属蛋白酶?9（MMP-9）主要在中枢神经系统发挥作用。脑出血后MMP-9被激活并过度表达，进而导致脑血管细胞外基质成分降解、血管结构完整性遭破坏及血?－?脑脊液屏障通透性增加，最终导致脑水肿形成。此外，?MMP-9还可导致不同程度神经元损伤及坏死，进而加重脑出血患者脑水肿或造成再出血。细胞间黏附分子 1 （ ICAM-1）?　ICAM-1为白细胞与内皮细胞间的跨膜蛋白，其主要作用为介导细胞间黏附反应。研究发现，脑出血部位及其周围血管内皮细胞和神经元ICAM-1表达明显上调；?ICAM-1与 CD18结合后可趋化中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞等炎性细胞向出血脑组织血管内皮迁移、黏附，进而产生大量蛋白水解酶并增加血 － 脑脊液屏障通透性，最终导致继发性脑水肿。肿瘤坏死因子 α （TNF-a）?　TNF-a不仅可通过激活脑血管内皮细胞及破坏脑血管内皮细胞间紧密连接而增加血 -脑脊液屏障通透性，还可通过调控ICAM-1而使ICAM-1表达上调，进而导致继发性脑水肿。白介素 1?（IL-1） 　IL-1?可通过激活血管内皮细胞及白细胞、增强炎性反应、促进细胞表面黏附分子表达上调、减慢白细胞迁移并增强其黏附、诱导血管内皮细胞产生一氧化氮 （NO）而改变血 － 脑脊液屏障通透性等，最终导致继发性脑水肿。3?、 凝血酶?血管损伤后机体快速产生凝血酶本是正常生理保护性机制，但脑出血患者由于产生过量凝血酶而产生逆反作用，不仅未发挥出神经元保护作用，反而具有较强的神经毒性，可直接诱导星形胶质细胞、小胶质细胞凋亡，促进脑出血后早期血肿周围组织水肿的发生发展。此外，凝血酶还能通过与脑出血患者脑中大量凝血酶结合位点结合而造成血 － 脑脊液屏障遭破坏甚至崩解，进而导致脑水肿。4、红细胞、血红蛋白和铁离子?脑出血后形成的血肿中充满红细胞，而红细胞破裂后会释放大量血红蛋白（Hb），Hb?在血红素氧合酶 1 作用下可降解为珠蛋白、铁离子、血红素等。大量珠蛋白具有较强的细胞毒性作用，可导致脑血管通透性增加并引发脑水肿，其作用机制主要包括以下 ３ 个方面：（１）激活脑组织 RHo激酶并使毛细血管壁上肌球蛋白轻链磷酸化； （２）改变脑微血管内皮细胞间紧密连接蛋白的表达和分布，进而破坏血-?脑脊液屏障血管结构；（３）上调神经元MMP-9的表达。实验研究表明，铁离子大量沉积可产生大量自由基并通过氧化应激反应而加重脑水肿。5、水通道蛋白 4?（ AQP-4） 作为一种跨膜蛋白，AQP-4能通过调控细胞膜的通透性而维持细胞内外水液平衡。 ＡAQP-4在脑组织中分布最广，在星形胶质细胞呈高表达，但由于其与脑水肿的形成及消除均有关，且准确的 “剂量 － 效应关系” 尚未明确，因此目前关于AQP-4在脑水肿中的作用仍存有争议。6、补体 脑中抗