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青岛市科技创新智库智库 申 报 书 智 库 名 称 智 库 负 责 人 智库依托单位（盖章） 单 位 地 址 邮 政 编 码 填 表 日 期 青岛市科学技术局 填 表 说 明 1、填写《申请书》前，请仔细阅读《青岛市科技创新智库管理办法》及其他有关管理规定。 2、《申请书》要实事求是填写，数据真实、可靠，文字表述明确、严谨和简练，本表一律用A4纸填写，正反面打印。 3、研究领域自主申报，申报研究方向最多不超过3个。  一、基本信息表 智库名称 组织类型 □A．独立设置 □B．非独立设置 依托单位 挂靠具体院、所、系、部门等 智库负责人 职务 职称 联系电话 手机 智库联系人 电话 手机 e-mail 传真 通讯地址 邮编 依托单位 主管部门 联系人 电话 手机 e-mail 传真 通讯地址 邮编 智库研究领域 申报智库类型.综合类 □B.专业类 研究方向（一） 学术带头人 研究方向（二） 学术带头人 研究方向（三） 学术带头人 合作研究及成果应用单位 二、设立科技创新智库的意义和必要性 （包括：1.智库在科技创新战略研究方面的总体实力与特色优势； 2.智库开展科技创新战略研究成果积累，以及对市委市政府决策的支撑情况； 3.智库对青岛市未来科技创新发展的意义和必要性。） 三、研究方向 研究方向（一） 主要学术带头人 （本研究方向的特色、主要研究内容、学术优势以及研究任务、总体目标等） 研究方向（二） 主要学术带头人 （本研究方向的特色、主要研究内容、学术优势以及研究任务、总体目标等）  研究方向（三） 主要学术带头人 （本研究方向的特色、主要研究内容、学术优势以及研究任务、总体目标等） 四、研究队伍 1．人员总数 其中 专职人员 兼职人员 2.职称、学位、年龄构成 正高职称 副高职称 中级职称 硕士 博士 30岁及以下 31-45岁 46-60岁 61岁及以上 专职人员 3.现有引进、兼职人员情况 5．研究人员构成 序号 姓 名 性别 出生年月 职务 职称 研究方向 学历 学位 专职/兼职 工作单位 （可加行） 五、智库负责人基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 职务 职称 从事专业 学历 学位 担任导师 电话 手机 E-MAIL 传真 研究领域及方向 工作单位及所在院系所或部门 通讯地址 邮政编码 （包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉、兼职情况等） 六、学术带头人（之一）基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 职务 职称 从事专业 学历 学位 担任导师 电话 手机 E-MAIL 传真 研究领域及方向 工作单位及所在院系所或部门 通讯地址 邮政编码 （包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉、兼职情况等） 学术带头人（之二）基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 职务 职称 从事专业 学历 学位 担任导师 电话 手机 E-MAIL 传真 研究领域及方向 工作单位及所在院系所或部门 通讯地址 邮政编码 （包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉、兼职情况等） 学术带头人（之三）基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 职务 职称 从事专业 学历 学位 担任导师 电话 手机 E-MAIL 传真 研究领域及方向 工作单位及所在