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國立陽明大學動物實驗管理小組 Institutional Animal Care and Use Committee (IACUC) of National Yang-Ming University 動物實驗申請表 申請人（課程負責人）姓名：(中) 職稱：(中) (英) (英) (中) 聯絡電話： 二、單位（執行機構；系科所）(英) 實驗地點： 室 註a：三、計畫/課程/試驗名稱：（中） （英） 類別：□醫學研究類；□基礎生物學研究；□藥物及疫苗類；□健康食品類；□農業研究類；□教學訓練類；□其他類別 ） 四、計畫主持人: 五、經費來源： 六、執行期限：至(使用動物之執行時間) 七、負責進行動物實驗之相關人員資料：姓名 職稱 參與本實驗期限 參與動物實驗年數 教育與訓練經歷 20 __年__月__日至20 __年__月__日 20 __年__月__日至20 __年__月__日 20 __年__月__日至20 __年__月__日 註b：註：、實驗所需之動物：一年計畫但有跨年度執行者，以兩年計。動物別品系、1 使用數量動物來源動物飼養場所動物別品系、1 使用數量動物來源動物飼養場所註： 保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註1： 動物請註明公母及重量或年齡 註：…。此外，野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。 、如飼養場所不是動物中心時， 請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。若是託養於所屬 機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。 十、 動物飼養： 由動物中心專人負責 由實驗室人員負責 由託養場所負責 如由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練。 動物飼養背景與訓練 十一、請簡述本研究之目的與本實驗使用之動物其需求數量之必要性。 十、請說明實驗中所進行之動物實驗內容、方法、劑量與步驟 (含動物保定、投藥、注射、麻醉、手術及術後照顧等)，並簡述使動物痛苦降至最低的方法。 （一）若動物需長時間保定（超過四小時），請說明所用之器械與方法（二）若對動物投予藥物，請簡述藥物名稱、投予路徑、劑量與頻率（三）若實驗含外科程序，請簡述麻醉方法、劑量、投藥方式與手術後的照顧（四）簡述如何使動物之『苦痛』降至最低（例如：使用鎮靜，或止痛等藥物）動物實驗內容、方式及實驗步驟(若涉及手術，手術流程需詳細說明)： 保定方式(若無特殊保定方式請填徒手保定)： 麻醉劑種類、劑量及麻醉方式(填寫前請參閱實驗動物麻醉劑量表，劑量算法應以mg/kg計算)： 術後照顧(無外科程序者免填)： 如何使動物之『苦痛』降至最低： 十、請說明實驗結束後動物之處置方式（含復原處置、安樂死及屍體處理方法）。註： 十、有無進行危險性實驗，如生物危險（含感染性物質、致癌藥物）、放射線及化學危險（含毒物）實驗？ 無 有 如有， （一）實驗之危險性屬於 生物危險 放射線 毒性化學危險 （二）如屬生物危險實驗，請陳述： 1、進行危險物品實驗施用之方法、途徑及場所。 2、針對實驗人員、實驗動物以及周邊人畜環境所採行之保護措施。 3、實驗廢棄物與屍體之處理方式。 （三）如屬放射線或毒性化學危險實驗，請說明本案向主管機關之申請狀況： （放射線物質實驗須經行政院原子能委員會認可；毒性化學實驗須經行政院環境保 護署認可。） 放射線物質或毒性化學物質若未經相關單位認可或尚在審查中者，該動物實驗本委員會無法通過，請勿送件） 尚未申請。 已申請，審核中。 通過認可， 使用危險物質之認可證件名稱與證號 使用危險物質