慢性肾功能不全患者的抗栓治疗_史旭波.ppt

* * 不同的LMWH，有着不同的药代动力学特性。 * * 因而，对于肾功能不全的患者使用LMWH，应该有如下建议： 1 .监测抗Xa水平： 皮下注射LMWH 4小时后监测： LMWH一日两次：抗Xa水平目标值为0.6- 1.0IU/mL LMWH一日一次：抗Xa水平目标值为1.0- 2.0IU/mL 抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过渡抗凝。对于严重肾功能不全（GFR30ml/min)患者 尤为重要 2.其他方法： 患者入院时记录体重并计算GFR，避免LMWH剂量不当 确认患者是否具有出血危险因素（如近期胃肠道出血、活动性溃疡，血小板减少症），对高危患者进行密切监测 避免使用影响凝血的药物（如抗血小板药、非甾体消炎药） 但是，因为以上操作都比较难以在临床实践中操作，那么，对于轻中度肾功能不全的患者，或者未能准确估计肾功能的患者，使用一种蓄积风险比较低的LMWH作为经验性的用药是方便可行的。 * * * * * * MDRD公式通过计算eGFR能够较准确的评价肾功能，从而为判断预后提供有价值的参考；同时有助于合理选择用药，比如抗凝剂的用药，如eGFR90，可按照正常方法应用；60-90，适当减量；30-60，减量+监测，30，严密监测。这样就可以个体化的进行抗凝治疗，同时把出血风险降到最低。 慢性肾功能不全患者的抗栓治疗 首都医科大学附属北京同仁医院 史旭波 抗栓药物研发历程治疗 急性冠脉综合征抗栓治疗 随着ACS抗拴力度的增强，血栓事件在减低而出血并发症在增加 基于出血的30天死亡事件OASIS 、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146) Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险? 5倍 0 2 4 6 8 10 12 14 0 5 10 15 20 25 30 出血 未出血 累计事件发生率( % ) 33676 33419 33157 32990 32879 32769 32710 470 459 440 430 420 410 408 天 风险患者例数 未出血 出血 5.1 3.0 5.3 7.0 18.6 16.1 15.3 22.8 0 10 20 30 40 50 总体 不稳定心绞痛 非ST段抬高型MI ST段抬高型MI 患者 (%) 未大出血 大出血 ** ** ** **P0.001 ** Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23. 大出血患者院内死亡率 非ST段抬高型MI(NSTEMI) 患者大出血的多变量模型 Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815 变量 经校正的比值比 P值 年龄 (每10岁递增) 1.22 0.0002 女性 1.36 0.0116 肾功能不全病史 1.53 0.0062 出血史 2.18 0.014 用GP IIb/IIIa拮抗剂 经皮介入治疗 1.86 2.24 0.001 0.0001 ACS中CKD的百分率 肾功能不全： 正常/轻度：CCr 60 ml/min 中度：CCr 30–60 ml/min 重度：CCr 30 ml/min Heart 2003;89:1003–1008 肾功能不全 ACS STEMI NSTEMI/UA 正常/轻度 7591（64.5%) 3068(65.1%) 4523(64.1%) 中度 3397(28.9%) 1347(28.6%) 2050(29.0%) 重度 786(6.7%) 301(6.4%) 485(6.9%) 中国ACS患者肾功能状态的初步数据 BRIGE PROJECT(中国冠心病二级预防架桥工程) 肾功能状态 eGFR（mL/min） 例数（%） 肾功能正常 ≥90 1339（37.4%） 轻度肾功能不全 60 -＜90 1778（49.5%） 中度肾功能不全 30 -＜60 434（12.1%） 重度肾功能不全 ＜30 38（1.0%） 2212例（61.6%）  } * (4-vMDRD) eGFR = 186.3x(血肌酐/88.4) -1.154 x年龄-0.23 x (0.72, 女性) 其中血肌酐(μmol/L), 年龄 (岁） 中国ACS行PCI患者肾功能状态多中心注册研究 非ST段抬高的急性冠脉综合征合并肾功能不全：单独应用LMWH 或联合应用GPIIb/IIIa抑制剂对预后的影响 GRACE研究 European Heart Journal (2005) 26, 2285