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XXXXXX有限公司“三同时”评审表 建设单位(盖章): 项目名称: 项目负责人: 联系电话: 申报日期: 年 月 日 工程名称 建设地址 建设性质 建筑规模 建筑面积 总投资(万元) 起止日期 设计单位 施工单位 建设依据 资金来源 产品方案及主要工艺流程图: 工程危害分析和治理方法及预期效果 可能产生的危害 安全方面: 治理方法预期效果 安全方面: 职业危害方面: 职业危害方面: 保卫防火方面: 保卫防火方面: 设备动力方面: 设备动力方面: 危险性预先分析 序号 危险因素 触发事件 现象 形成事故的原因事件 事故情况 结果 措 施 审 批 部 门 意 见 综合办公室评审意见: 年 月 日 安全部评审意见: 年 月 日 财务部评审意见: 年 月 日 公司工会评审意见: 年 月 日 填表须知:1、此表一式四份。(审批完成后,项目建设单位、项目组织实施部门、安全部和公司工会各持一份。) 2、送审须随表提供下列资料: (1)厂区选址图及全部初步设计资料; (2)立项批复文件(复印件); (3)产品主要工艺流程图及简要说明; (4)向政府主管部门报批的生产性建设项目还须提供“安全和工业卫生篇章”。 附表二: XXXXXX有限公司“三同时”验收表 建设单位(盖章): 项目名称: 项目负责人: 联系电话: 申报日期: 年 月 日 竣工时间 试运转时间 监测结果: 上级主管部门验收意见: 验 收 部 门 意 见 综合办公室验收意见: 年 月 日 安全部验收意见: 年 月 日 财务部验收意见: 年 月 日 公司工会验收意见: 年 月 日 填表须知:1、此表一式四份。(验收完成后,项目建设单位、项目组织实施单位、安全部和公司工会各持一份。) 2、向政府主管部门报批的生产性建设项目还须提供“劳动卫生监测意见书”。

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