规章制度汇编(医务、护理、院感医技分册).doc

2 楚 东 医 院 规 章 制 度 汇 编 （医务、护理、院感、医技分册） 2015年6月 目 录 第一章：医务管理工作制度 1 一、医疗核心制度 1 1.1 首诊负责制度 1 1.2 三级医师查房制度 1 1.3 分级护理制度 3 1.4 术前讨论制度 4 1.5 疑难危重病例讨论制度 5 1.6 死亡病例讨论制度 5 1.7 危重病人抢救制度 5 1.8 医疗查对制度 6 1.9 病历书写制度 7 1.10 值班、交接班制度 10 1.11 临床用血管理制度 11 1.12 会诊制度 13 1.13 医疗技术准入制度 14 1.14 危急值报告制度 16 1.15 医患沟通制度（试行） 19 二、医疗质量管理制度 22 2.1 余干楚东医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案 22 2.2 楚东医院全程医疗质量控制实施方案 58 2.3 医疗安全（不良）事件报告制度 64 附件一：医疗质量安全事件的定义、分类、常见 67 的医疗质量安全事件 67 附件二：楚东医院医疗安全（不良）事件登记表 70 附件三：医疗质量安全事件（隐患）报告表 70 2.4 住院病历环节质量与时限基本要求 72 三、手术质量管理制度 75 3.1 楚东医院手术分级管理工作制度（试行） 75 附件一 ：楚东医院手术医师分级表（2015年度） 79 附件二：医院临床科室手术分级(试行) 79 3.2 术前病例讨论制度 84 3.3 医师手术资格准入与授权管理制度 85 附件：楚东医院手术医生资格准入申请表 89 3.4 围手术期管理制度 89 3.5 手术风险评估制度 91 附件二：手术风险评估流程 93 附件三：楚东医院手术风险评估表 94 3.6 非计划再次手术监控管理制度 95 附件一：非计划再次手术管理流程 97 3.7 术后患者管理制度与处理工作流程 98 3.8 手术安全核查管理制度 100 附件：手术安全核查的内容及流程 101 3.9 重大手术上报审批制度 102 3.10 手术中输血制度 103 四、医疗安全与患者权益 104 4.1 医院依法维护病人权利的制度 104 4.2 手术部位识别标示制度与工作流程 105 4.3 手术部位识别、标识工作流程图 105 4.4 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 105 4.5 急诊预检分诊制度 106 4.6 卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度 107 4.7 医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序 108 4.8 医疗技术临床应用管理制度 109 4.9 医疗技术分级管理制度 111 4.10 医疗风险防范管理办法 112 4.11 医疗安全管理制度 116 4.12 医疗质量管理制度 116 4.13 关于会诊管理的有关规定 117 4.14 人员紧急替代制度与程序 120 4.15 住院时间超过30天患者的管理与评价制度 121 附表：楚东医院“住院时间超过30天的患者”专项登记表 122 附表：楚东医院住院时间超过30天的患者检查监督评价表 122 4.16 医疗告知制度 124 4.17 住院病人出院指导与随访工作管理制度 126 4.18 患者病情评估管理制度 127 4.19 医疗双向转诊制度 127 4.20 楚东医院检验危急值报告制度 132 4.21 医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 133 附件：楚东医院高风险诊疗技术资质申请表 134 4.22 病案室工作制度 135 4.23 病历管理制度 135 4.24 病案服务管理制度 136 4.25 血液净化中心工作制度 137 4.26 血液透析患者接诊、登记制度 138 4.27 透析液和透析用水质量检测制度 138 4.28 患者入院、出院、转科、转院管理制度 138 4.29 医疗登记统计工作制度 139 五、麻醉科相关工作制度 140 5.1 麻醉医师资格分级授权管理制度 140 5.2 麻醉恢复室的管理制度 144 5.3 麻醉恢复室护理工作制度 145 5.4 麻醉恢复室护士长职责 145 5.5 恢复室护士职责? 146 5.6 病人交接制度（与手术室、与病房） 146 5.7 毒、麻限制药品管理制度 146 5.8 医疗器械使用、消毒和保养制度? 147 5.9 外来人员参观制度 147 5.10 麻醉科麻醉前访视与病情评估制度 147 5.11 麻醉前病情评估与讨论制度 148 5.12 麻醉科术后访视制度 148 5.13 麻醉前知情同意制度 149 5.14 麻醉不良事件无责上报制度 150 5.15 康复治疗效果满意度调查评价制度 151 六、急诊科管理制度 152 6.1 急诊科建设与管理指南 152 6.2 首诊负责制