地坛医院针对艾滋病的抗病毒治疗及抗病毒药物毒副作用的处理.ppt

艾滋病的抗病毒治疗及抗病毒药物毒副作用的处理北京地坛医院郜桂菊 治疗目标： 最大程度地减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好 保存和恢复免疫功能 降低病死率和HIV相关性疾病的发病率 延长生命并提高生活质量 减少艾滋病的传播 EuroSIDA：引入高效抗逆转录病毒治疗后的艾滋病发病率和死亡率 欧洲、以色列和阿根廷的发病率和死亡率：约10,000名患者 高效抗逆转录病毒治疗取得长期成功的相关因素 不断改善的治疗反应（美国） 开始抗病毒治疗的时机 中国国内抗病毒治疗手册指南的更新：何时启动抗病毒治疗 国际艾滋病协会 - 美国指南的更新：何时启动抗病毒治疗 2008年欧洲指南：何时启动抗病毒治疗 NA-ACCORD：早期启动与延迟启动高效抗逆转录病毒治疗 NA-ACCORD研究项目开始于2006年，包括22个HIV研究队列 两项分析 比较两类患者：一类患者在首次出现CD4+细胞计数为351-500/mm3的1.5年内启动高效抗逆转录病毒治疗；另一类患者在首次出现CD4+细胞计数为351-500/mm3的1.5年内没有启动高效抗逆转录病毒治疗[1] 比较两类患者：一类患者在首次出现CD4+细胞计数 ≥ 500/mm3的1.5年内启动高效抗逆转录病毒治疗；另一类患者在首次出现CD4+细胞计数 ≥ 500/mm3的1.5年内没有启动高效抗逆转录病毒治疗，而是在首次出现CD4+细胞计数 500/mm3的1.5年内启动高效抗逆转录病毒治疗[2] 初步结果：任何原因的死亡 NA-ACCORD：早期启动与延迟启动高效抗逆转录病毒治疗对存活的影响 ART CC：支持在350/mm3这个CD4阈值时启动抗病毒治疗 美国和欧洲15个队列的分析（ART Cohort Collaboration） N = 24,444 实现正常CD4+细胞计数的可能性取决于基线水平 关于何时启动高效抗逆转录病毒治疗的观测队列分析小结 NA-ACCORD[1]：与CD4+细胞计数 500/mm3时才启动高效抗逆转录病毒治疗相比，在CD4+细胞计数 ≥ 500/mm3时启动高效抗逆转录病毒治疗可以提高60％的存活率 ART Cohort Collaboration[2]：分析结果支持在350/mm3这个CD4+细胞计数阀值启动高效抗逆转录病毒治疗 CD4+细胞计数 350/mm3 时，观察到较小的艾滋病或死亡绝对风险以及较低的死亡率 小结：何时启动治疗 各种指南都赞同应当对CD4+细胞计数 350/mm3的患者启动抗病毒治疗 根据具体指南，可以考虑在几种特殊情况下启动治疗：HIV-1 RNA高（ 100,000拷贝/mL）、CD4+细胞计数下降速度快（ 50-100/mm3/年）、CD4+细胞百分比低（ 14％）、年龄 55岁、合并感染丙型肝炎、合并感染乙型肝炎（如果需要开展乙型肝炎治疗）、心血管事件风险高 观测队列分析的汇总数据表明在CD4+细胞计数为350-500/mm3时启动治疗有许多益处 提高存活率，艾滋病特征性事件较少 NA-ACCORD数据表明在CD4+细胞计数更高（ 500/mm3）时启动抗病毒治疗能提高存活率 抗病毒治疗方案的选择 抗病毒药物的分类 核苷类逆转录酶抑制剂 非核苷类逆转录酶抑制剂 蛋白酶抑制剂 融合抑制剂 整合酶抑制剂 侵入抑制剂 国内市场提供的抗病毒药物 核苷类逆转录酶抑制剂:AZT,3TC,D4T,DDI,ABC,TDF 非核苷类逆转录酶抑制剂:EFV,NVP 蛋白酶抑制剂:ATV,IDV,LPV/RTV 目前国家免费抗病毒治疗推荐的一线方案 2NRTI+NNRTI AZT/D4T+3TC+NVP 含AZT的方案:AZT 300MG+3TC 150MG+NVP 200MG BID 含D4T的方案:D4T 30MG+3TC 150MG+NVP 200MG BID 对NVP不能耐受或禁忌的患者,选择下述两种方案之一: AZT/D4T+3TC+EFV(600MG,QD) 两版国内免费抗病毒治疗手册一线方案的更新 第一版：国家免费提供的抗逆转录病毒药物5种：DDI,D4T,3TC,NVP,IDV,非免费的药物包括EFV,RTV 第一版：初治病人的一线抗病毒治疗方案为：D4T+3TC+NVP,D4T的剂量依体重而定：≤60kg,D4T30mg,bid,60kg,D4T40mg,bid 第二版：国家免费提供的抗逆转录病毒药物目录中增加依非韦仑（EFV）和克力芝(LPV/r)；非免费的药物目录中增加了阿巴卡韦（ABC）和替诺福韦（TDF）的信息。 第二版：一线抗病毒治疗方案中建议首选AZT+3TC+EFV/NVP方案，司他夫定（d4T）建议作为齐多夫定（AZT）的替代药物，在AZT 不能耐受的时候使用，并且使用剂量上调