2015.04.07精简版2015年度城乡居民医保就医指南(城乡居民篇 定稿)解读.docVIP

广州市城乡居民社会医疗保险就医指南 （2015年度 第一版）（城乡居民篇） （结合我院实际，精简版） 2015年1月1日起，广州市城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗合并，并实施统一的城乡居民社会医疗保险制度。 本指南适用于参加我市城乡居民医保的在校中小学生、未成年人、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。 一、医疗保险凭证 1.参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示社保卡或医保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。 急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续。 备注：参保人员符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出示有效的《广东省计划生育服务证》。 2.社保卡或医保卡挂失 社保卡或医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。 3.参加城乡居民医保的参保人，不建立个人医疗账户，没有个人账户资金划入社保卡或医保卡。 4. 参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账或费用报销。。 5.特别提示： 2015年6月30日前（含6月30日），参保人员因非本人原因未及时领取到社保卡或医保卡，可使用有效身份证明（居民身份证、临时身份证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、中华人民共和国来往港澳通行证、台湾居民来往大陆通行证、大陆居民往来台湾通行证）作为临时就医凭证在定点医疗机构就医。领取到社保卡或医保卡后，临时就医凭证不再适用，须使用社保卡或医保卡就医。 二、就医流程 三、城乡居民医保待遇标准 参保人员可按规定享受普通门诊（含急诊，下同）、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。 （一）普通门诊待遇标准 参保人在选定的定点医疗机构进行门诊就诊，发生的属于本市基本医疗保险普通门诊药品目录范围内的药品费用，由统筹基金按以下规定支付： 人员类别 统筹基金支付比例 年度最高 支付限额 其他选定医疗机构 和指定专科医疗机构 未成年人 及在校学生 40%（直接就医） 1000元/人 50%（经基层医院转诊） 其他居民 / 600元/人 1.普通门诊选点流程 （1）未成年人及中小学生：应选择1家基层医疗机构及1家其他定点医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构。（2015.4.1后新办理选点的，需先选小点才能选大点）在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。 （二）门诊指定慢性病待遇标准（我院具备的资格同职工医保） 目前，广州市门诊指定慢性病病种有以下16种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。 参保人员患有上述门诊指定慢性病的，须经具备诊断资格的医保定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，发生的相应专科药品目录范围内的药费，统筹基金支付标准如下： 定点医疗机构 类别 统筹基金 支付比例 统筹基金 最高支付限额 备注 其他医疗机构（除基层外的） 50% 50元/病种·月， 不滚存，不累计 参保人员最多可选择其中3个病种享受医保待遇 （三）门诊特定项目待遇标准 统筹基金支付门诊特定项目基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险门诊特定项目药品目录及诊疗项目范围。 1．门诊特定项目的类别及登记 除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。 项目类别 就医地点 确诊与登记 登记有效期 恶性肿瘤化疗 二、三级 定点医疗机构 在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理 一年 慢性再生障碍性贫血治疗 二、三级 定点医疗机构 一年 重型β地中海贫血治疗 二、三级 定点医疗机构 一年 小儿脑性瘫痪治疗 二、三级 定点医疗机构 一年 急诊留院观察 二、三级 定点医疗机构 无需指定医疗机构确诊并审核确认 / *未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定项目医疗费用，与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，以及在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的选定医院。选定医院一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续。 2 起付标准 每月最高支付限额 恶性肿瘤化疗 无 / 慢性再生障碍性贫血治疗 6000元 重型β地中海贫血治疗 3