问诊及病历书写109页.pptxVIP

问诊与病历书写;问诊;问诊(inquiry):是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的 一 种诊断方法。;问诊的重要性; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;判断主诉书写正误：; ; ;　; ; ; ; ; ; ; ;;　;　; ;　; ; ; ; ; ; ;　;　;　; ; ; ; ;2.避免诱导性的提问，诘难性提问及连续性提问 ----医生主观信息强加 “你没有恶心对吗”—诱导； “用这种药物后病情好多了吧?” —诱导； “你怎么这么晚来看病”—诘难； “您恶心不、烧心不、腹泻不…… ）连续 “你心绞痛多少年了”---暗示。 心前区痛放射至左肩吗？--暗示 心前区痛时还有哪些地方痛吗？-----恰当; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;　;　;　;　; 对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性、因果关系和时间顺序，不要不加分析记录在病例上，有时需要作相应的调查。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。; 应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的表述应该是“发作性胸痛3个月”。 ;病 历 书 写; 住院病历是医