2013年环境调查表附表2.docVIP

附表2.监测点情况调查表 编号 □□□□□□-□□ 省 县 乡（镇） 村 被调查者姓名 村内任职 电话 监测点类型：①镇所在地 ②非镇所在地 一、基本情况 （一）全村总户数 户，全村户籍人口 人，常住人口 人。 （二）上一年度全村人均纯收入 元。 （三）经济来源以哪一类为主？ ①种植业 ②养殖业 ③工业 ④服务业 ⑤外出务工 ⑥其它，请说明 。 （四）集中式供水人数 人，分散式供水人数 人。 （五）村内道路状况：①硬化 ②部分硬化 ③未硬化 （六）村与乡镇中心距离： ①2公里以内 ②2~5公里 ③5~10公里 ④10公里以外 （七）全村最近一年死亡人口数_____人。 请将死者简要信息登记在下表中： 死者姓名 性别 年龄 死亡地点 致死的主要疾病诊断 最高诊断单位 * 死亡地点：①医院病房 ②急诊室 ③家中 ④赴医院途中 ⑤外地