成人肝硬化腹水的治疗汇.ppt

成人肝硬化腹水的治疗 1全面的医学病史 1.1体格检查 1.2腹部超声 1.3诊断性腹穿 2诊断性腹穿 2.1指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病人，或任何一般情况恶化的肝硬化腹水病人。 2.2禁忌症较少，如临床上明显的纤维蛋白溶解或DIC。 不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。 3腹水分析 3.1常规作腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白、白蛋白浓度+血清白蛋白浓度检查。 3.2如检查不正确，有指征对另一份标本作进一步的非常规检查。 3.3如果多形核白细胞（PMN）计数﹥250/mm3，将另一份标本在床旁注入血培养瓶。 3.4血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白。（1）如果﹥1.1g/dl，说明有门静脉高压。（2）如果﹤1.1g/dl，说明无门静脉高压。高梯度与弥漫性肝实质疾病、阻塞性门静脉和肝静脉疾病及肾病综合征、肝转移癌、甲状腺功能低下等有关。 3.5大量排放腹水仅需作细胞计数和分类，不常规作培养。 3腹水分析 3.6仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查，支原体培养、细胞学检查仅在腹膜癌症时阳性，对大量腹水，离心后检查敏感性增加。 3.7在多形核白细胞计数﹥250/mm3的腹水标本中，大约有80%细菌培养阳性。 3.8乳酸脱氢酶﹥225mU/dl，糖﹤50mg/dl，总蛋白﹥1g/dl，Gram染色有多种细菌提示继发性细菌性腹膜炎（内脏破裂或局限性脓肿） 3.9高水平甘油三酯证实为乳糜性腹水。 3.10淀粉酶增加提示为胰腺炎或胃肠穿孔。 3.11胆红素增加提示胆道或胃肠穿孔。 4利尿剂敏感性腹水的治疗 4.1病人血清-腹水白蛋白梯度低者对限制钠盐和利尿剂治疗效果差，除非是肾病综合征。本指南仅适宜于血清-腹水白蛋白梯度高者。 4.2饮酒：戒酒可减少肝细胞的损害，对酒精性肝病有改善作用，对于嗜酒者还可能降低门静脉压力。 4.3非利尿剂治疗 4.5大量排放腹水 如果张力性腹水造成的临床症状，单次大量排放腹水（4-6L）是安全的，可作为改善症状的起首治疗，不会严重影响血液动力学，也不必同时输入胶体。如果排放量﹥6L，可静脉输入白蛋白，推荐排放1L腹水输入6-8g白蛋白。 为防止体液重新积聚，要限制钠盐和利用利尿剂。 大量排放腹水不是所有的张力性腹水的一线疗法。 4.6门诊病人的治疗 当病人对药物治疗有效，不必住院治疗。 要监测体重、直立位症状、血清电解质、尿素氮、肌酐。 如果体重减轻不合适，要随机检测尿钠浓度。如果尿钠浓度﹥0或﹤100mmol/L，或者是难治性腹水，或怀疑饮食不耐受，要检测24h尿钠排泄。如果病人每天尿钠排泄﹥78mmol/L，而体重并未减轻，应该进一步了解其钠盐限制情况。如果病人体重没有减轻，且尿钠排泄每天﹤78mmol/L，应该加大利尿剂用量。 静脉输入白蛋白12.5g/d，可能会增加利尿剂的效果。 4.7肝移植 肝硬化产生腹水后2年生存率大约为50%。 5停用利尿剂的指征 肝性脑病； 尽管限制水，血钠仍然﹤120mmol/L； 血清肌酐﹥2mg/L； 临床上出现明显的应用利尿剂并发症； 高钾血症和代谢性酸中毒（螺内酯）。 6难治性腹水的治疗 6.1定义 难治性腹水是在没有使用前列腺素抑制剂（如NSAID）的情况下，每天限制钠盐88mmol，且使用最大剂量的利尿剂（螺内酯+呋塞米）仍无效果。不能耐受利尿剂治疗者也可考虑为难治性腹水。 利尿剂治疗无效是指体重没有减轻或减轻较少，伴尿钠排泄减少（﹤78mmol/d） 肝硬化病人中能达到此定义的难治性腹水不到10%。 6.2连续大量排放腹水 在治疗难治性腹水时，连续大量排放腹水（6-10L）是安全有效的。对于没有尿钠排泄且每天饮食钠盐摄入量为88mmol的病人，需要每2W排放腹水1次。排放频率受到低盐饮食顺应性程度的影响。腹水的钠盐含量大约为130mmol/L，因此排放6L腹水可排除780mmol的钠。对于每天摄入88mmol钠盐且无尿钠排泄者，由于非尿液排泄的钠为10mmol/d，每天有78mmol的钠潴留。因此，排放6L腹水所含的钠相当于10的钠潴留量，排放10L腹水相当于17天的潴留量。 如果病人的尿钠排泄﹥0，应该减少上述排放腹水的频率。 如果病人不到2W就需要排放10L腹水，说明没有顺从低盐饮食。 推荐大量排放腹水（﹥5L）后立即静脉输入胶体替代物，例如每升腹水6-8g白蛋白，以缓解血管内低血容量，防止血管收缩因子和抗排钠系统的激活以及肾功能的损害。右旋糖苷70（中分子右旋糖苷）的效果比白蛋白差。如果腹水排放﹤5L，不必用胶体替代物。 6.3经颈静脉肝内门体支架分流（TIPSS） 是介入放射医师放置的侧-侧门体分流，能够有效地治疗难治性腹水。肝性脑病的发病率并未增加，生存率可能要优于连续大量排放腹水者。TIPSS抑制了抗排钠系统，可改善肾