脑梗死的分型、分期治疗汇.ppt

临床的病理基础 病理解剖 主次转换、相互影响 主次转换、相互影响 主次转换、相互影响 重要性和意义 ● 梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环） ● 病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压） ● 临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后 ● 各种疗法（包括药物）的效果评价及选择 脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制） ● 动脉血栓性脑梗塞 ● 心源性脑梗塞 ● 腔隙性脑梗塞 ● 其他原因的脑梗塞 脑梗塞分型 ● 美国分型：疾病分类（Ⅲ）中脑梗塞分型 ▲ 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学 ▲ 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 ▲ 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉 ● LSR分型（瑞士洛桑卒中登记） ▲ 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 ＞ 50%或闭塞） ▲ 心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等） ▲ 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） ▲ 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） ▲ 病因未能确定 ● TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上与LSR相似 ▲ 大动脉粥样硬化 ▲ 心源性脑栓塞 ▲ 小动脉闭塞（腔隙） ▲ 其他原因 ▲ 未能确定病因 脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。 目前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用OSCP分型和结构性影像CT分型。 OCSP分型 依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位 ● 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现 ▲ 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等） ▲ 同向偏盲 ▲ 对侧偏身的运动和/或感觉障碍 多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸 段 → 大片梗塞 ● 部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限 受累血管：①MCA近段主干，皮质侧支循环良好；②MCA远段主干、各级分支，或ACA及分支。 中、小梗塞 ●后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎基动脉综合征 ▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉） ▲ 双侧感觉运动障碍 ▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损 椎基动脉及其分支 → 大小不等的脑干、小脑 梗塞 ● 腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有： ▲ 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） ▲ 单纯感觉卒中（PSS） ▲ 感觉运动卒中（SMS） ▲ 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征 大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶 C T 分 型 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为： 1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。 分型治疗 在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点： 1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓。 2. 中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3. 小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。 4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环。 5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。 ● 脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（2~6个月），后遗症期（6个月后） 分期治疗 典型的脑梗塞，主