卫生部专科医师培训基地申报表-山东康复医学会.docVIP

山东省康复治疗技术定点培训医院 申报表 医院名称： 科室名称： 申报定点培训医院类别： 申报日期： 山东省卫生厅 二○一一年月 表 说 明 1.定点培训医院申报表内容应详尽、真实、准确、不漏填。如有失实，申报单位承担由此产生的一切后果。 2.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。 3.请申报单位在规定的时间内提交申报表，一式3份。 4.申报表可另附证明材料，如科研业绩、治疗师资格证书等。 5.申报定点培训医院类别填写综合或专项。 6.康复人员填写可加附页。 表1: 医院及科室基本情况表 1.医院等级与规模 医院名称 医疗机构代码 医院地址 邮政编码 联系人 电话 电子邮箱 1.1医院资质：（在符合的项目方框内划“√”可多选） 医院类型 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院级别 三甲 三乙 二甲 其他： 1.2床位数： 1.3年门诊、急诊量： 1.4年出院病人数： 2. 康复医学科 2.1康复医学科基本情况 科室名称 门诊(有、无) 面积 病区(有、无) 面积 康复治疗室(有、无)面积 康复检查评定室(有、无)面积 编制床位 张 开放床位 张 床位使用率 % 平均住院日 科室年门诊诊疗人次 科室年住院人次 门诊患者人均诊疗费用 元 住院患者人均住院费用 元 科室年业务收入 万元 其中康复诊疗费 万元 药费 万元 其他 万元 其他说明（如没有请填“无”）： 专业设置（可以多选）：⑴物理治疗□、⑵作业治疗□、⑶语言治疗□、⑷矫形器制作与装配□、⑸传统康复□、⑹心理咨询□、⑺其他 （请用文字说明） 康复治疗范畴（可以多选）：⑴骨与关节损伤□、⑵神经损伤□、⑶心肺康复□、⑷疼痛康复□、⑸老年康复□、⑹脑瘫□、⑺其他 （请用文字说明） 临床早期康复介入能力（具备□、不具备□） 与临床相关专业合作情况（紧密□、较好□、无□） 本科室能否制作假肢和矫形器（能□、否□） 本科室能否装配假肢和矫形器（能□、否□） 2．2 康复人员： 共 人 2.2.1康复医师： 共 人，高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 其他 人 姓名 性别 出生年/月 专业/学历 职务/职称 参加工作时间 执业医师资格证编号和执业范围 2.2.2康复治疗师：共 人，高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 其他 人 （从事的专业按PT、OT、ST、理疗、脑瘫填写；资格证书附证明材料） 姓名 性别 出生年/月 专业/学历 职务/职称 从事的专业及时间 取得国家康复治疗技术 资格证书时间及证书号 2.2.3康复护士：共 人，高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 其他 人 姓名 性别 出生年/月 专业/学历 职务/职称 参加工作时间 2.3科研业绩（附证明材料）： 近5年内获得的省(市)级及其以上科技奖名称、级别及获奖年度 获奖项目名称 种类 等级 年度 目前承担