消化东区-郗芮1例肝癌并肝性脑病患者护理.docVIP

暨南大学附属第一医院 护理病例库案例 案例题目： 1例肝癌并肝性脑病患者护理 案例书写者： 郗芮 所在科室： 消化东区 2017年4月 制 一、摘要、关键词 【摘要】患者2016年诊断原发性肝癌并肝内多发转移，下腔静脉、右心房癌栓形成，有肝硬化、酒精肝病史5年，多次消化道出血，肝癌微波消融术后6月余，反复腹胀4月余入院，患者诊断明确，无手术指征，予放化疗后效果欠佳，入院后发生肝性脑病，开始人工肝治疗及一系列护理措施，患者意识障碍解除，各症状缓解。住院期间调动患者家属能动性，帮助患者出院后依从性提高。 【关键词】肝癌 肝硬化 肝性脑病 二、前言 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，就时间而言，其发病率呈上升趋势。时至今日，肝癌仍然是人类健康的大题，是全球第三位癌症死因，在我国更高居第二位。[1~3]患者出现早期肝硬化症状常不引起重视，到医院检查时基本为肝硬化失代偿期，肝硬化为原发性肝癌诱因，这种病预后差，影响生活工作，耗费巨大，造成患者生活质量低下，正确的护理对肝癌肝硬化患者生活质量有巨大的影响。[4][7] 三、病例简介 1.患者一般资料 患者陈某，男，56岁，已婚，中学学历，2017-01-10入院。 入院主诉 主诉：肝癌微波消融术后6月余，反复腹胀4月余。 现病史 患者6月余前无明显诱因下出现腹胀，饭后尤为严重，活动后或休息后可缓解，无腹痛腹泻，无反酸呕吐，无发热寒战，无头晕头痛，无胸闷气促。2016-06-08于我科行肝癌微波消融术，4月余前反复腹胀加重，2016-12-20于我科留观治疗，肝功能提示进行性下降。现为行进一步诊治，遂拟“原发性肝癌”收入我科诊治。入院时患者神清，诉偶发腹胀，饭后尤为严重。纳可，睡眠差，大便正常，小便次数增多，色深黄，量少，近3个月体重无明显下降。 既往史 2016-05-04于我院诊断“原发性肝癌”，肝硬化、酒精肝病史5年，多次消化道出血，食管静脉III度曲张并出血，2014、2015年分别于中山三院行套扎术。否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，长期服用博路定、埃索美拉唑、安体舒通，否认食物、药物过敏史，无重大手术、外伤史，有输血史，预防接种史不详。 个人史 已婚已育，育有3女。原籍广东，居住地为非传染病及地方病流行区。未到过疫区，无疫水接触史。饮酒，约1斤/日。2011年后饮酒量有所减少，否认吸烟。无不良卫生习惯。 家族史 2女儿为乙型病毒性肝炎携带者，爱人体健。兄弟姐妹7人，1人有高血压病史多年，否认家族中“结核”传染病史，否认有家族性遗传病。 患者诊断 1.肝性脑病 2.原发性肝癌 肝内多发转移 下腔静脉、右心房癌栓形成 3.肝硬化 脾功能亢进 4.胆囊炎 入院时患者情况及处理 生理评估：入院：T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 Bp：128/71mmHg神志清楚，步行进入病房，全身散在皮肤破损并重度黄疸，诉全身皮肤瘙痒，腹部膨隆，带入右侧腹腔引流管，指导患者半流清淡饮食，避免油腻辛辣并指导卧床休息，勿抓挠皮肤，清洗时勿用肥皂等碱性洗剂，避免皮肤破损加重发生感染。 心理评估：患者性格急，脾气暴躁，对疾病的管理知识缺乏，依从性较差，每日饮酒，对疾病不重视，配合较差。 社会评估：患者为中年男性，广东人，无业，家境殷实，育有3女，在家中地位较高，对妻女掌控力较大，家庭支持倾向于听他支配，虽然家属对治疗有积极性但是最终主要看患者决定。 四、实验室检验及辅助检查结果 检查：（红色代表高，蓝色代表低） 日期 2017-1-12 1-14 1-15 1-21 2-2 2-9 参考值 白蛋白(ALB) 29.3g/L 25.7g/L 29.5g/L 29.8g/L 28.5g/L 28.9g/L 40-55 肌酐(CREA)153umol/L 233.5umol/L 181umol/L 229.8umol/L 229umol/L 194.1umol/L 结合胆红素(DBIL)100.5umol/L 90.8umol/L 108.3umol/L 60.8umol/L 76.6umol/L 0.6--6.8 丙氨酸氨基转换酶(ALT) 71U/L 56.4U/L 29U/L 13.3U/L 5--40 血小板计数PLT31.20X10^9/L 26.00X10^9/L 15.40X10^9/L 24.00X10^9/L 35.90X10^9/L 33.10X10^9/L 100--300 白细胞计数W