丙型肝炎病例流行病学个案调查表.doc

丙型肝炎病例流行病学个案调查表 调查单位 编号 □□□□□□□□□□□□ 一、患者情况 l、姓名： 户主姓名： 家庭住址： 2、性别：(1)男 (2)女 □ 3、出生日期： 年 月 日 □□/□□/□□ 4、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹 (5)其他 □ 5、首次就诊日期 年 月 日 □□/□□/□□ 6、本次就诊单位：(1)省级 (2)地级 (3)县级 (4)乡级 （5）村级 □ 7、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有 □ 肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L （3）未做 □ 丙肝病毒感染标志：(1)HCR RNA 阳性 (2)抗－HCV 阳性 □或□ 11、本次发病前是否是丙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详 □ 以下项目仅调查既往无丙肝病史、初次发病的丙肝病人。 二、有关因素调查 （一）接受医疗服务情况 (发病前2个月内) 1.发病前2月内是否接触过丙肝患者 (0)无 (1)有 □ 2、手 术 (0)无 (1)有 □ 何种手术： 手术时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 手术单位：(1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 □ 3、受血史 (0)无 (1)有 □ 受血次数： 次 □□ 累计受血量： 毫升 受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日 医疗单位： (1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级 □ 4、献血史：(0)无 (1)有 □ 献血次数： 次 □ 献血单位： 献血类型：(1)献全血 (2)献血浆 (3)两者均献 □ 6、有无注射史 （1）有 （2）无 （3）不详 □ （二）家庭接触情况 家庭内丙肝病人或丙肝病毒携带者：(0)无 (1)有 (2)不详 □ 与患者关系 (1)父子（女） (2)母子（女） (3)兄弟姐妹 (4)其它 □ 共用牙刷： (0)无 (1)有 □ 共用刷牙杯： (0)无 (1)有 □ 调查者