漏斗胸(Pectus Excavatum)Nuss手术.docVIP

漏斗胸（Pectus Excavatum）Nuss手术第一节 手术适应症与禁忌症 　　一、手术适应症　　1． 手术年龄以2岁为宜,最佳年龄4～12岁。　　2． 中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度 2cm或置水溶量 20ml或漏斗指数(F2 I) 0.12；CT 检查Haller 指数大于3.25。3． 其他手术方法失败者。4． 肺功能提示限制性或阻塞性气道病变,易患上呼吸道感染,剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会气喘。5． 心脏受压移位,心电图检查示心肌损害。 　　二、手术禁忌症　　1．年龄1.5岁。　　2．漏斗指数(F2 I) 0. 2，轻度漏斗胸畸形而无症状者。　　3．严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。 　　三、术前准备　　1．胸部X线拍片、CT扫描，可了解畸形程度，肺功能检查、心电图、超声心动图了解心肺功能状态。　　2．控制呼吸道感染。　　3．准确测量两侧腋中线距离，选择合适长度的Nuss钢板。 第二节 手术方法与步骤 　　1． 仰卧位，双上肢外展位,在胸骨凹陷最低点、钢板拟行通过的起始点以及切口的同一水平处用美蓝作标记　　2　． 调整钢板的弯曲度，用折弯器将其折弯成“弓”状，弧度与预设抬举高度一致。 　　3．消毒术区、铺无菌巾后, 两侧胸壁腋前和腋后线之间3-4肋间作横切口长约2～2.5cm ,肌下游离至对侧凹陷边缘。 　　4．右侧切口肋间，5 mm trocar刺入胸腔,建立人工气胸,置入胸腔镜。 　　5．胸腔镜直视下,从右侧切口将引导器由右侧凹陷边缘3～4肋间刺入胸腔,缓慢向前通过胸骨下陷处,于胸膜内或外经胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越过纵隔,至对侧切口穿出。在穿出过程中可利用引导器将胸骨向上抬起几次。 　　6．将”弓”形钢板用绳连到引道器上，引导钢板凸面朝后拖过胸骨后方，带到右侧。用翻转器将钢板翻转180°,使钢板弓背向上,将胸骨和前胸壁撑起呈期望形状。钢板左右端上固定器,使局部成”T”形,尼龙线将固定器缝合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上，缝合肌层及皮肤。 　　7．右胸腔置胸管引流,手术次日拔除。　　8．术后2月恢复正常活动，术后2～3年去除置入物。　　第三节 手术并发症及防治 　　1．气胸：发生率为5%左右。多因伤口漏气、未放胸腔引流管和引流不畅导致气胸。绝大多数可自行吸收，少部分病人需负压吸引并延期拔管,可以纠正。 　　2．心脏、心包损伤：常在非胸腔镜监视下的Nuss手术出现。因为漏斗胸时心脏纵隔移向左侧，胸腔镜辅助下行Nuss 手术胸腔镜监视宜从右侧入路,可避免心脏及心包的损伤。 　　3．钢板移位，漏斗胸复发：发生率为9.5%,钢板和最凹点间的接触面过小；固定器、钢板固定不牢；术后剧烈活动可导致了钢板移位。预防措施为支撑点尽量选择在胸骨凹陷最低点或其上的胸骨后平坦部位，如果凹陷起始点水平的胸骨后不够平坦,可把钢板支撑点调整(向内或向外)到胸骨后平坦的位置，确保钢板稳定。在大龄儿童两侧钢板可套入固定器并将固定器用尼龙线或细钢丝固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上。小龄儿童胸壁薄,避免影响外观和活动，右侧钢板套入固定器并固定在肌肉筋膜上,防止钢板上下移位，左侧钢板也缝合固定在肋骨骨膜上，以保证手术后不移位。对于大年龄病人、严重的畸形和从事体育活动的病人可在胸骨右侧肋骨与钢板交界处在胸腔镜的指导下用不吸收线环绕固定（第三点固定），可有效防止钢板移位。对于年龄大（16岁）、漏斗胸严重、胸骨外翻的病人需放置两根钢板，以免复发。　　4．胸腔积液：发生率为2%左右。很少需要胸管引流。 　　5．获得性脊柱侧弯：为术后疼痛处理重视不够所致。早期可应用静脉泵止痛,后期对病儿行心理甚至口服止痛药治疗,尤其是大年龄儿童,可防发生脊柱侧弯并发症。