糖皮质激素在不同肾脏疾病中的应用知识讲稿.ppt

特发性膜性肾病（IMN)的治疗 推荐只有表现为肾病综合征且具备以下条件之一的患者，才进行初始治疗 1、至少经过6个月的降血压和降蛋白治疗的观察期，尿蛋白仍持续大于4?g/d和超过维持在高于基线水平50%以上，且无下降趋势。（1B） 2、肾病综合征引起严重、致残或者威胁生命的临床表现。（1C） 6～12个月内血清肌酐升高≥30%，但估计的肾小球滤过率（eGFR）不低于25～30?ml/min/1.73m2），且上述改变非肾病综合征并发症所致。（2C） 对血清 肌酐持续3.5mg/dl（309μmol/L）（或eGFR30?ml/min/1.73m2）及肾脏体积明显缩小者，或出现严重的合并症或潜在的危及生命的感染，建议避免使用免疫抑制治疗。（未分级） 《 KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年》 特发性膜性肾病（IMN)的治疗 IMN的初始治疗 推荐初始治疗包括口服和静脉糖皮质激素（每月交替）以及口服烷化剂，疗程6个月。（1B） 建议首选环磷酰胺，次选苯丁酸氮芥。（2B）　 不推荐使用糖皮质激素单一疗法。（1B） 《 KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年》 特发性膜性肾病（IMN)的治疗 甲基泼尼松龙联合苯丁酸氮芥（MP+CH)方案： 第1、3、5个月首先静滴MP 1.0/d*3天，口服泼尼松0.4mg/kg.d*27天； 第2、4、6个月停激素，给予口服CH0.2mg/kg.d 10年观察结果：治疗组不仅蛋白尿完全或部分缓解，肾脏10年存活率均显著高于对照组。 Ponticelli et al Kidney Int ,1995,48:1600--1604 毒副作用不容忽视！ 特发性膜性肾病（IMN)的治疗 MP+CH组： 第1、3、5个月首先静滴MP 1.0/d*3天，口服泼尼松0.4mg/kg.d*27天； 第2、4、6个月停激素，给予口服CH0.2mg/kg.d MP+CTX组： 第1、3、5个月首先静滴MP 1.0/d*3天，口服泼尼松0.4mg/kg.d*27天，后改为CTX2.5mg/kg.d*30天，循环治疗3次，疗程半年 CR或PR分别为82%及93%，MP+CTX组较MP+CH组副作用较少 Ponticelli et al J Am Soc Nephrol，1998,9:444-450 特发性膜性肾病（IMN)的治疗 对初始治疗方案抵抗IMN的治疗 对以烷化剂/激素为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用CNI治疗。（2C） 对于以CNI为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用烷化剂/激素。（2C） 成人IMN肾病综合征复发的治疗 当出现肾病范围蛋白尿复发时，建议重新使用与初始治疗缓解相同的治疗方案。（2D） 对于初始治疗使用为期6个月皮质激素/烷化剂方案的患者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次。（2B） 《 KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年》 特发性膜增生性肾小球肾炎（MPGN）的治疗 建议成人或儿童特发性MPGN，如同时伴随肾病症状和肾功能的持续下降，可口服环磷酰胺或者吗替麦考酚酯，联合隔日或每日低剂量激素，作为初始治疗限制在6个月内（2D）。 目前无统一治疗方案且糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效也不肯定。但糖皮质激素治疗对改善以内皮下免疫复合物沉积为特征的I型膜增生性肾小球肾炎患者的肾功能有效，尤其对儿童患者有效。 《 KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年》 《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年 系膜增生性肾小球肾炎的治疗 尿蛋白小于1.0g/24h 泼尼松(龙) 0.5～1.0 mg?kg-1?d-1，6～8周后渐减量，减量至每日或隔日5～10mg时维持，总疗程6个月或更长时间 尿蛋白1.0-3.5g/24h 无证据表明激素有效 IgA肾病 《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年 尿蛋白大于3.5g/24h 病理表现轻微者，治疗同微小病变肾病 病理呈局灶节段性硬化改变者治疗同局灶节段性肾小球硬化 肾小球硬化比例高及间质重度纤维化，一般不主张糖皮质激素 《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年 IgA肾病 单纯性镜下血尿，不主张用糖皮质激素治疗；若病理提示明显的细胞增生性改变或纤维素样坏死，则可予中等剂量糖皮质激素短期治疗。 肾功能明显减退，病理表现重度慢性硬化性病变，不建议糖皮质激素治疗。 原发性IgA肾病的临床和病理表现多样，应根据肾脏病理和临床情况选择适当的治疗方法，强调糖皮质激素联合其他药物（免疫及非免疫药物）的综合治疗。 IgA肾病 《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫生部2011年