平利市预防接种规范（示范）门诊.docVIP

平利县预防接种规范（示范）门诊 评审审批表 申报单位 填 表 说 明 1、请用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。 2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。 3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。 4、申请表一式三份，县卫生局、县疾控中心和申报单位各留一份存档。 5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假承担相应责任。  单位名称 单位地址 单位法人代表 单位性质 负责人/联系人 联系电话 传真 邮政编码 医疗机构执业许可证发证单位 医疗机构执业许可证号 服务人口 接种门诊面积 M2 预防接种人员基本情况 姓名 性别 年龄（岁） 卫生专业职称 学历 参加工作时间 培训合格时间 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 提供审批的资料（请在所提供资料前打√） 1、医疗机构执业许可证复印件； 2、所有预防接种人员执业资格证书复印件； 3、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件； 4、门诊主要设备清单（包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械）。 申报单位自评得分 1、基本条件： 分；得分率 %； 2、接种实施： 分；得分率 %； 3、疫苗管理： 分；得分率 %； 4、资料管理： 分；得分率 %； 合计： 分。 申请单位意见： 年 月 日 县疾控中心审核结果 项目 得分 备 注 基本条件 接种实施 疫苗管理 资料管理 总分 县疾控中心考核意见 （公章） 年 月 日 县卫生局审批意见（申报示范门诊时填写） （公章） 年 月 日 预防接种规范（示范）门诊建设一览表（样表） 填报单位： 市（县、区）卫生局（加盖公章） 序号 区县 接种单位 地址 联系电话