2010-2017l输血不良事 件分析讲解课件.pptVIP

护士要善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自已得教训，这是代价最小的教训； 自已流血，自已得教训，这是代价最大的教训； 自已流血，别人得教训，自已还没有得到教训，这是最可悲的教训。 体会 敬畏生命 诚信尽责！！！ 习惯是人的第二天性，习惯也是重复实践的结果，习惯久了就成为品质与素养！ 护理工作“五不可” 1、不可随意简化操作程序 2、不可有丝毫的侥幸心理 3、不可忽视每一查，每一对，三查七对，要字字查清。 4、不可凭主观经验估计做事。 5、不可忽视操作中患者及陪护的主诉及病情变化。 安全是每个员工的职责 积极对待、持久重视患者安全 不良事件的公开交流 从不良事件中吸取教训 领导对于建立和维持患者安全文化的重视 体会  “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞 本模板来源于网络，由第一课件网整理发布，免费分享给大家使用。 第一课件网是国内最专业的PPT模板分享网站，所有模板均经严格测试，保证100%下载，100%精彩！ 更多精彩PPT模板，敬请访问 使用时删除此备注即可。 配色方案修改： 配色方案在【格式】--【幻灯片设计】--【配色方案】--【编辑配色方案】下调整。 LOGO的添加： Logo添加修改在【视图】--【母版】--【幻灯片母版】下调整。直接选择logo图片删除或修改。 字体格式的设置： 括标题和文本格式的设置在【视图】--【母版】--【幻灯片母版】下调整。 * * * * 2003年以来与输血相关医疗纠纷6起 案例3：患者，男，55岁，车祸伤，重度肺挫伤，多发性骨折，重度复合伤.于2012年1月13日夜晚凌晨2点入院，立即给予输液、吸氧，紧急配血、升压药物应用、心电监护等抢救，于当日2点55分抢救无效死亡。家属以输血不及时，抢救不力为由，用围堵医院大门，设灵堂、围攻漫骂医务人员、威胁科室人员及院领导等非法手段要求赔偿，持续达7天之久。 2003年以来与输血相关医疗纠纷6起 案例4（错采血标本，要求赔偿）患者女，71岁，卵巢癌 。2012.9.26日07：20夜班护士为其邻床患者采集血标本时，由于查对不认真、不规范，且该患者姓名与相邻床患者姓名只有一字相差，护士未采用反问式询问患者姓名，导致错抽血标本，家属发现后投诉护理部，要求当班护士赔理道谦并经济赔偿。 2003年以来与输血相关医疗纠纷6起 案例5：患者，女，59岁，重症肌无力，反复住院，输血治疗多次。2015年1月12日患者家属到医院投诉如下：患者2014、12、26时以重度贫血，重症肌无力入院。先后于12月26日和12月31日两次进行输血治疗。最后一次输血后十多小时死亡，其家属以血库工作人员，违规使用病区护士六天前输血时所采集血交叉标本进行本次血交叉，超过《临床输血技术规范》规定要求（第十四条受血者配血的试验标本必须是输血前3天之内的）为由，引发不满，因而反复投诉到医院政工科、护理部、办公室等。 2003年以来与输血相关医疗纠纷6起 案例6（扎破血袋）：患者，女，46岁，664728，上消化道出血。2015年6月18日：责任护士遵医嘱给患者输血。在准备给患者输血（同型去白细胞膜悬浮红细胞2单位）时，由于护士工作经验缺乏，操作不当，误将血袋扎破，血液发生渗漏，患属拒绝再输此袋血，要求重新配血，护士重新为其备血之后输入。导致血液资源的浪费，延长了患者等待输血时间，也造成了科室与护士的经济损失。 2010-2017年29起输血不良事件类型分析 事件类型 例数 占比 查对不认真、血标本采集不规范（含错采、漏采、在输液肢体处采血） 6 21% 交接不认真，漏输血 6 21% 护士操作不当，扎破血袋者 4 14% 因血液质量问题，输血不畅 3 11% 因输血不及时，引发纠纷 3 11% 血型或条形码不一致，退回血库 2 6% 带教不到位，由实习生独立操作引发错误 2 6% 其他 3 11% 合计 29起 原因分析 环 法 料 机 人 原因分析 原因分析 主要原因：护士与管理者 查对制度执行力差 护士安全意识不强 护士责任意识与 风险意识不强 护理人力资源 配备不到位 护理管理不力 原因分析 护士方面： 1、与护士责任有关的护理安全问题，如有的护士责任心不强，在护 理工作中，不遵守规章制度，不严格按操作规程操作，按习惯、凭印象草率办事，是造成不安全的严重隐患 2、与护士技术有关的护理安全问题，如护士技术操作不熟练或经验 不足，协作能力不强，以至于引起患者及家属的不满，甚至延误病人的治疗、抢救等。 3、与护士整体素质有关的护理安全问题，如法律意识淡薄，没有充 分认识到自己的法律责