急性呼吸窘迫综合征 培训资料.pptx

急性呼吸窘迫综合征 内 容 定义和病理特征 流行病学特征 发病机制 支持治疗 药物治疗 预防 治疗反应性亚型的探索 总结 定义和病理特征 50年前，Ashbaugh及其同事对12例感染或创伤患者进行研究，这些患者感染或遭受创伤后会出现呼吸急促、难治性低氧血症以及胸片显示弥漫性阴影等现象。在7例死亡的患者中，有6例患者出现了肺泡腔内被覆明显的透明膜。 因此，成人（后改为急性）呼吸窘迫综合征（ARDS）这个术语孕育而出。 多年来，关于ARDS的四种主要定义几经演变，但均保留了Ashbaugh及其同事最初描述的主要特征。这些定义以临床特征和胸部影像学作为代替指标。 2012年提出的柏林定义，通过建立“基于在最小呼气末正压基础上低氧血症的严重程度” 来划分的三种危险等级，进而打破了传统观念。 流行病学特征 基于人群，估计ARDS的患病率为10~86/100,000人，其中澳大利亚和美国报告的发病率最高。 最近一项在50个国家459个ICU进行的观察性研究显示，临床识别率的范围为轻度ARDS的51.3%到重度ARDS的78.5%。 在ARDS不同的严重程度阶段，均能发现针对“目前推荐的肺保护通气临床实践”的应用不足。 弥漫性融合性阴影及心胸轮廓狭窄（提示非心源性水肿）是典型表现。 但影像学检查通常显示为不对称、下肺区阴影，偶见肺叶阴影。 遗传特性和生物标志物 大多数有临床危险因素的患者（例如肺炎、脓毒症或遭受创伤），并不会发展为ARDS，这表明遗传易感性因素在该疾病的发展过程中起到了关键作用。 目前已知与ARDS发病相关的基因有40多个，包括编码血管紧张素转化酶(ACE)、白介素-10、8(IL-10、8)、肿瘤坏死因子(TNF)、血管内皮生长因子(VEGF)等这些基因。 血浆生物学标志物的增加，包括全身炎症（IL-10和IL-8）、上皮损伤(晚期糖基化终产物和表面活性蛋白D)以及内皮损伤(血管生成素2)的标志物，以及凝血紊乱标志物(低水平蛋白C和高水平纤溶酶原激活物抑制剂1)， 均与ARDS的不良预后有关。这些生物标志为ARDS发病机制的探索提供了思路，同时也可以鉴定有治疗反应的亚型。 发病机制 肺对损伤的最初反应，也就是指ARDS的渗出期，其以“固有免疫细胞介导的肺泡内皮和上皮屏障的损伤，以及肺间质和肺泡内高蛋白质分泌液的聚集”为特征 。 定居在肺泡的巨噬细胞分泌促炎症细胞因子，导致嗜中性粒细胞、单核细胞或巨噬细胞的募集，同时还激活肺泡上皮细胞和效应T细胞，促进和维持炎症并导致组织损伤。 内皮活化和微血管的损伤也会造成ARDS时屏障的破坏，并且由于机械牵张而恶化。 一旦肺泡上皮完整性被再次建立，肺泡水肿会逐渐消退，基质也逐步被吸收，由此，肺泡的结构和功能也会逐渐恢复 虽然并不是所有病人都会进展到ARDS的最终阶段，即纤维化阶段，，但其与机械通气的延长和死亡率的增加相关。 支持治疗 ARDS患者治疗的首要任务是对潜在病因的辨别和治疗。 针对脓毒血症相关性ARDS患者，好的预后需要早期液体复苏，适当的抗生素使用以及感染源的控制。 ARDS的支持治疗侧重于限制进一步的肺损伤，通过联合“肺保护性通气预防呼吸机相关肺损伤”以及“保守体液治疗法来预防肺水肿形成并促进肺水肿吸收”这两种策略来实现。 保护性通气的最佳方法尚不明确。 支持治疗 目前的证据提示，急性肺损伤患者潮气量或呼吸道压力可能没有绝对的安全水平。 因为ARDS患者肺体积是减少的，即使以对于未损伤肺而言是安全的气道压来输送正常的潮气量，也会导致局部肺组织的过度膨胀(所谓的容积伤)，，这会进一步活化或损伤上皮，并扩大炎症反应。 肺单元反复地开放与坍塌造成了“剪切力损伤”，导致局部肺应变力的扩大以及肺泡表面活性物质的变性(失活)。 最后，上皮与内皮的损伤导致促炎介质和细菌产物的的易位，从而导致全身炎症的恶化(生物伤)。 支持治疗 许多专业协会推荐的临床指南均建议，有创机械通气遵循较低的潮气量和气道压力。 如果气道平台压超过30 cmH20，则潮气量应从6ml/kg预测体重降至4ml/kg。 具有里程碑的ARDS网络研究(ARDS Network trial)发现，与沿用几十年的高潮气量通气相比，这种策略导致死亡率下降九个百分点。 呼吸机上设置的呼吸频率可能会增加，以维持可接受的分钟通气量以及二氧化碳分压的排出水平。 然而，最近关于机械做功和能量向肺转换(与肺弹性、潮气量、肺阻力和呼吸频率成比例)的临床前观察性支持一项应用较低呼吸频率的通气策略的前瞻性研究。 支持治疗 推荐使用至少 5 cmH2O的PEEP 因为包含三项随机试验的一项患者水平荟萃分析表明，对于中重度ARDS患者，当PEEP保持相对较低时，其死亡率相对采用较高的PEEP策略（平均