慢性心功能不全相关治疗 .pptx

慢性心力衰竭诊断及治疗概述2014年2月我国心力衰竭治疗指南公布流行病学：病因-冠心病，高血压病，风心病。治疗目标：1、切断心肌死亡（坏死、凋亡、自噬）2、RAAS和交感神经系统 3、逆转心肌病理重构。各阶段的防治措施 A阶段治疗：控制危险因素（HP、吸烟、血脂、酒、代谢综合症）；有多种危险因素者可以用ACEI（Ⅱa/A）、ARB（ Ⅱa/A）前心力衰竭阶段 包括：CHF高发人群 无心脏结构或功能改变无CHF症状。B阶段 -前临床心力衰竭措施：1、包括A阶段措施。2、ACEI、B-blocker（EF↓）（Ⅰ/A）。3、MI后EF ↓不能耐受ACEI可用ARB （Ⅰ/B）。4、CHD适合者行冠脉血供重建术（ Ⅰ/A ）5、严重血流动力学障碍的瓣膜病—行瓣膜置换术或修补术（ Ⅰ/B）6、ICD7、地高辛、营养心肌药、负性肌力作用的CCB有害（ Ⅲ /C）结构性心脏病——无症状性心力衰竭-相当于NYAHⅠ级；（左心室肥厚、无症状性瓣膜病、既往MI）治疗关键—阻断或延缓心肌重构；C阶段—临床心力衰竭治疗：+A阶段利尿剂（ Ⅰ/A ）ACEI （ Ⅰ/A ）B-blocker （ Ⅰ/A ）地高辛（Ⅱa/A）改善症状醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ/B）ARB （ Ⅰ或Ⅱa/A ）硝酸酯类（Ⅱb/C）CRT ICD （ Ⅰ/A ）已有基础的结构性心脏病，已往或目前有心衰症状NYHAⅡ、 Ⅲ级和部分Ⅳ级临床症状评估1、心脏病性质及程度判断：病史、体征、UCG、实验室检查、生物学标志物、核素、ECG、心肌活检；2、程度评估：6min步行实验 〈150m重度150-450m中度〉450m轻度3、液体潴留及其严重程度评价：4、其他生理功能评价：a有创血流动力学检查b心脏不同步心力衰竭治疗评估1、疗效评估：6min实验、超声心动图、BNP生活质量评估；2、疾病进展的评估： 心衰症状恶化，心衰加重需加新药或药物计量增加，需住院，死亡；预后的评估LVEF，NYHA，低钠血症，运动峰耗氧，量减少，血细胞比容降低，ECG提示QRS增宽，慢性低血压，静息心动过速，肾功能不全，不能耐受常规治疗，难治性容量超负荷。CHF的一般治疗—去除诱因1、检测体重2、调整生活方式：限纳（ 〈2g ）限水，戒烟，低脂饮食，失代偿期卧床休息，临床情况改善后适当运动。3、心理和精神治疗4、避免使用的药：NSAID和COX-2抑制药，皮质激素，Ⅰ类抗心律失常药，大多数CCB和心肌营养药5、氧气治疗：只用于急性心衰，对于慢性心衰无使用指针，合并OSAS使用呼吸机。心力衰竭的药物治疗第一步：伴有液体潴留者先用利尿药。第二步：ACEI或B-blocker第三步：尽快ACEI和B-blocker联用第四步：金三角： ACEI+B-blocker+醛固酮拮抗剂（无禁忌症者）第五步：如三种药已达循证剂量但患者指针仍未改善且窦性心律、静息心率〉70分、LVEF〈35%可加伊伐布雷定；利尿剂应用要点1.唯一能控制液体潴留使标准治疗必不可少2.现或原先有液体潴留患者均需用利尿剂；3.阶段B患者因无液体潴留无需用利尿剂；4.必须尽早应用；5.利尿剂于ACEI、βblockers（I/C）联用6.首选襻利尿剂，噻嗪类—轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常者（ I/B）7.小剂量开始逐渐加大剂量。氢氯噻嗪100/d达最大效果，呋塞米剂量不受限。每日体重（可靠计量）8.长期应用时注意不良反应监测。9.托伐普坦—血管加压素V2受体拮抗药—仅排水不排钠—适用于顽固性心衰低钠血症；ACEI（I/A）—基石和首选1.全部CHF必须终身使用。2.禁忌症：有致命性不良反应（喉头水肿）、严重肾衰竭或妊娠妇女绝对禁用。 慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2umol/L，高钾血症5.5mmol/L，症状性低血压，左心室流出道梗阻等。 3.ACEI一般与利尿剂联用无液体潴留可单用。 4.与Bblockers联用有协同作用。 5.逐渐达到靶剂量。从小剂量开始、1-2周加大剂量。Β受体阻滞剂慢性心衰的基本药。所有CHF收缩性心衰者，NYHA II-III期病情稳定者，阶段B，无症状性心衰，NYHA40%，，终身应用。NYHA IV者病情稳定、水钠潴留纠正后使用。尽早使用βblockers。一般在利尿剂于ACEI基础上使用。支气管痉挛型疾病、心动过缓（60bpm）、 II °及以上AVB（起搏器除外）均不能使用。推荐使用—琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛尔。小剂量开始逐渐加大剂量，每2-4周调整。酒石酸美托洛尔过渡期应用（国人）。目标清晨静息时心率55-60次/份或最大耐受量。应用时注意监测—低血压，液体潴留，心衰恶化，心动过缓和AVB.醛固酮受体拮抗药（ I/B）所有伴有症状心衰患者。可显著降低猝死、可长期使用。适用于中重度心衰