接诊流程 幻灯片课件.ppt

重症监护程序 第三军医大学大坪医院ICU 姚 娟 主 要 内 容 一、掌握监护程序的目的 二、ICU的收治标准 三、转入标准与流程 四、ICU护士工作常规 五、ICU护理常规（ICU分级监测的意义及要求） 六、转出标准与流程 七、外出检查流程 目的 掌握危重病人的接诊、转诊流程 缩短初次接诊的时间，为危重病人的抢救及治疗赢得时间 更好的了解病情，为患者制定切实可行的护理计划 让病人安全及家属放心，减少纠纷的发生 收治标准 ICU收治对象为各科危重病人，即所有需要监测及脏器功能支持、随时有生命危险的病人均为ICU收治对象，病人多来源于各专科病房、手术室、急诊室或事故现场。包括： 各种复杂大手术后的危重病人 需行呼吸管理和呼吸支持的病人 心功能不全，或有严重心律紊乱者 急性心肌梗死 各类休克 严重复合创伤 各种原因所致急性肾小管坏死 器官移植病人 心肺复苏后的处理 急性药物中毒 其他经短期强化治疗可望恢复的多器官系统功能减退的急性衰竭的病人 不属ICU收治范围的疾病 精神病 脑死亡者 急性传染病 无急性病状的慢性病病人 恶性肿瘤晚期 老龄自然死亡过程 治疗无望或因某种原因放弃抢救者 第一步：体位安置 如为全麻术后危重病人未清醒，取去枕平卧位，头转向一侧 休克者采取中凹位 脊柱损伤者应卧硬板床，搬运时注意保持脊柱在同一水平 有人工气道、头部及颈椎受伤者搬运时应专人负责气道及头颈部 第二步：气道管理 有人工气道者立即给予吸痰、吸氧或机械通气 舌后缀者放置口、鼻咽通气管 呼吸窘迫者给予面罩吸氧或无创机械通气 无自主呼吸者立即进行经口或经鼻气管插管 放置口咽通气管 放置鼻咽通气管 经口气管插管（常用） 第三步：意识、瞳孔的观察 意识状态及程度 瞳孔观察大小、形态、光反射 采用格拉斯哥评分（GCS） GCS评分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁开 4 正常对话 5 遵指令运动 6 呼唤时睁开 3 回答混乱 4 刺痛定位 5 刺痛时睁开 2 答案不当 3 刺痛躲避 4 没有反应 1 答话不清 2 刺痛屈曲 3 没有回答 1 刺痛过伸 2 没有反应 1 第四步：生命体征测定 注意事项： 贴电极部位应进行备皮处理 SpO2传感器红点面对指甲，并注意病人有无灰指甲 选择合适的血压袖带，有标志的箭头指向肱动脉搏动处 降温毯及升温毯治疗时予连续肛温监测，根据医嘱控制好温度范围，注意防止冻伤及烫伤 第五步：静脉通道的建立与维护 无静脉通道者应立即建立1-2条静脉输液通道 有通道者检查输液通道是否有效及输注速度是否符合病情的需要，了解所用药物 抢救休克病人时应专人负责输液、输血，多通道输液时注意控制总的输注速度 做好深静脉穿刺准备 第六步：管道交接及安置 了解各引流管放置位置、名称、放置时间、长度、是否通畅并做好标记 安置尿管并观察单位时间内的尿量变化 如为消化道大出血病人安置胃管型号至少18号以上，便于胃管冲洗 第七步：标本采集 血液标本如动脉血气、生化、肾功、凝血象、血常规、血糖 体液标本如引流液、痰液 第八步：肢体活动及皮肤交接 肢体活动采用肌力判断的方法 皮肤交接情况采用ICU皮肤危险评估表评分记录 肌力分6级 0级 没有活动 1级 微量活动 2级 在床上水平的移动 3级 可以提高肢体但不能对抗阻力 4级 可以提高对抗阻力，但力量较正常弱 5级 正常活动 ICU皮肤危险评估表 项 目 日 期 感觉 潮湿 活动 移动 营养 摩擦力和 剪切力 总分 护　士　签　名 护 签 士 名 长 备注 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 完全 受限 非常受限 轻度受限 未受损害 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常步行 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 非常差 可能不足 适当 良好 有 问 题 有潜在问题 无 明 显 问 题 第九步：病情信息摄取 向家属或者陪送医护人员了解治疗及护理经过 收集病人有关资料如各种检查报告、门诊病历及护理体检的结果 第十步：入院宣教 向家属交待现有病情、探视管理制度以及必要的保护性约束措施并签字 交待家属购买或拿来病人的必备生活用物 留下家属的联系方式，以便及时与家属沟通病情 第十一步：根据病情需要行血液动力学监测 CVP监测的意义及异常值的含义 ART监测的意义及方法 第十二步 及时记录接诊的病情及拟定护理计划，建立各种记录单 转入流程 ICU病人转入流程 接到转入通知，询问病人大致情况，通知值班医生，根据病人情况准备床单位、监护仪器及抢救设备 清醒病人 抢救病人 护士迎接病人，帮助病人卧床，与送诊护士交接班，检查病人皮肤情况 一人负责与送诊医护人员交接班，其他人员