人工胶体利及弊.ppt

* * * * * * * 药物相关预防 现有资料表明，与H2受体拮抗剂相比，机械通气患者应用硫糖铝预防应激性溃疡可降低VAP的发生率，但会增加消化道出血的风险。预防机械通气患者的应激性溃疡，选用硫糖铝可降低VAP的发生率，但须评估消化道出血的风险。 集束化方案(VCB) 主要包括以下4点： 1.抬高床头 2.每日唤醒和评估能否脱机拔管 3.预防应激性溃疡 4.预防深静脉血栓 口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身。机械通气的患者应常规实施VCB(1C) VAP的治疗 一、初始经验性抗菌治疗 二、抗菌药物目标性治疗 经验性抗菌药物治疗 VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C） VAP初始抗感染治疗 怀疑VAP 迟发性VAP或MDR危险因素 否 是 使用窄谱抗生素治疗 使用广谱抗生素治疗 MDR感染的高危因素 90天内接受过抗菌药物治疗 本次住院＞5d 所在社区或医院病房中存在耐药菌高发 存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗 初始抗菌药物经验性治疗 不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金 黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G－ 杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 沙雷菌 广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂（阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦）或 第二代/三代头孢菌（头孢呋辛/头孢噻肟）或 喹诺酮类（左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星）或 窄谱碳青霉烯类（厄他培南 ） 初始抗菌药物经验性治疗 存在MDR感染因素： 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA 头孢菌素（头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟）或 β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦）或 碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南）或 G-耐药菌可联用喹诺酮/氨基糖苷 G+耐药菌可联用万古霉素/利奈唑胺 头孢菌素（头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟）或 碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南）或 β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦） 可联合使用 抗甲单胞菌的喹诺酮类（环丙沙星/左氧氟沙星）或 氨基糖苷类（阿米卡星） VAP耐药菌的抗生素选择 多重耐药的铜绿假单胞菌 含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（头孢哌酮-舒巴坦/氨苄西林-舒巴坦）或 碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南） 可联合使用 喹诺酮类（环丙沙星/左氧氟沙星）或 多粘菌素E VAP耐药菌的抗生素选择 多重耐药的鲍曼不动杆菌 β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦）或 碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南）或 四环素类（替加环素） VAP耐药菌的抗生素选择 多重耐药的产ESBL肠杆菌 利奈唑胺或 糖肽类（万古霉素、替考拉宁）或 四环素类（替加环素） VAP耐药菌的抗生素选择 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 抗感染疗程 VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷可适当延长治疗时间（1B） VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略 （1C） VAP的目标治疗 48-72小时临床改善 寻找其他致病菌, 其他诊断或其他感染灶 否 是 培养阳性 培养阴性 培养阴性 培养阳性 寻找其他致病菌, 或其他感染灶 考虑停用抗生素 如可能抗生素降阶梯，治疗7-8天后再次评估 动态监测血清PCT/CPIS PCT＜0.25μg/L，可不适用或停止使用抗生素 PCT 0.25-0.5μg/L或与治疗前相比下降幅度≥80%可采取降阶梯治疗或停止使用抗生素 PCT ≥0.5μg/L或与治疗前相比下降幅度＜ 80%可继续沿用原抗菌方案 PCT ≥0.5μg/L或高于治疗前水平，应更换抗生素 动态监测血清PCT/CPIS CPIS＞6分者连续应用抗生素10-21天 CPIS ＜6分者给予环丙沙星单药治疗，3天后再次评估如果仍然＜6分则停用抗生素 谢 谢！ * * * * * * * * * * * * 内容提要 5.VAP的治疗 5 2.VAP的诊断标准 3.VAP的发病机制 4.VAP的预防措施 1.VAP的定义与流行病学 气管插管或气管切开机械通气48小时后发生的肺炎 机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染 定义 定义 分期 早发VAP 晚发VAP 发病时间 机械通气≤4d