皮肤损伤分期.ppt

皮肤损伤分期 五病区 邓梦玲 2018.04.14 2007National Pressure Ulcer Definition压疮定义 压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤 影响因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿、移动能力、营养、感知等 伤口床准备 T：评估伤口床组织是否存有坏死或无活动组织。 I：评估伤口感染或发炎状态。 M：评估伤口湿润环境。 E：评估伤口边缘情况。 压疮分期 1期 2期 3期 4期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal） 1期 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉 2期 4期 可疑的深部组织损伤(SDTI) * * 常见的 皮肤损伤 失禁相关性皮炎（IAD） 压疮（PU） 皮肤撕裂伤（Tears） 部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 3期 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 （Suspected deep tissue injury) 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷 难以分期的损害(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色） 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 失禁相关性皮炎(Incontinence Associated Dermatitis，IAD) 指因大小便失去控制所引起的局部皮肤炎症，常发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处 可表现为皮肤表面的红斑、浸渍、水肿、大疱、糜烂或皮肤的二次感染 鉴别：湿疹、汗疹、药物过敏疹 IAD 常见部位 1.肛周 2.臀沟 左下臀 右下臀 左上臀 右上臀 7. 生殖器（阴唇/阴囊） 8.下腹部/耻骨弓上 9. 外阴部与大腿之间褶皱 左大腿内侧 右大腿内侧 12. 左大腿后面 13. 右大腿后面 失禁相关性皮炎（IAD）分度 轻度 中度 重度 伴有真菌感染 轻度IAD 皮肤干燥完整 轻度发红 边界不清 触诊皮温稍高 患者有烧灼感、刺痛或其它不适 中度IAD 皮肤鲜红或深红（皮肤颜色深） 皮肤发亮、湿润 有出血点 皮肤缺损面积小 有时可见小水泡 有疼痛感 重度IAD 部分皮层缺失 伴有出血 大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出 皮肤表现白色、黄色 深红或紫色 任何阶段IAD都可能发生 表现为红色（或白、黄、深红或紫色） 区域边缘有斑点 丘疹或一片红斑 调研压疮及皮肤其他损伤现患率、发生率及相关因素，了解院内压疮的流行特征 ，为有效预防提供依据 分析住院患者压疮及皮肤其他损伤预防措施的落实情况和成本效益（经济学研究） 分析护士的相关知识现状对压疮预防措施及效果的影响，为压疮管理和研究提供基线数据 比较国内外预防现况，便于学习、借鉴 ，提高专科护理和管理水平 研 究 目 的 研究方法——调研前准备流程 调研前确定参研人员 调研前1周培训并考核参研人员 调研前1周对人员分组（2人一组） 调研前2日统计住院病人数和估计入选病人数 调研前1日给每组护士分配调研病房 调研当日早晨7:30调研负责人召集调研人员 进行再次动员分工 （工作服） 头面部：面颌部→颞耳区→顶枕部 （口诀：一面颌二颞耳三顶枕） 躯干：胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部 (口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰) 上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指 （口诀：一臂二肘三腕四掌五指） 臀部：髂前上棘→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节 （口诀：一髂前二股骨三尾骶四坐骨） 下肢：从大腿到脚趾 皮肤检查流程 2名调研组进入病区，按照前日确定的病人调研顺序 行动自如患者调查者询问其皮肤完整性 卧床和坐轮椅患者按流程从头到脚检查皮肤 有皮肤破损者判断性质和压疮分期、IAD分度、Tears分级 有分歧时由高年资压疮骨干决定压疮分期 每张调查记录表上双签名 在规定时间内交项目负责人 *