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糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程 The end Thank you！ Company Logo LOGO Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo 中国糖尿病血酮监测专家共识 前言 糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一,糖尿病 酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症, 若未能及时合理救治死亡率较高。2012年颁布的《中 国高血糖危象诊断与治疗指南》,为高血糖危象的临 床诊治提供了重要参考。 前言 酮体监测是高血糖危象诊疗 的重要一环,随着诊疗技术的发展,目前已有多种酮体 监测方法,这些方法各有特点或局限性,医生需要结合 临床情况更合理地运用酮体监测手段。 为此,中华医 学会内分泌学分会组织全国相关领域专家共同制定了 《中国糖尿病血酮监测专家共识》,以指导糖尿病酮症 及酮症酸中毒的临床诊治。 共识的主要内容 酮体的生成与代谢 1 2 血酮监测的临床适应证 3 4 糖尿病患者血酮监测的临床意义 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程 一、酮体的生成与代谢 酮体(ketonebodies)是脂肪酸在肝脏内正常分解 代谢的中间产物,包括乙酰乙酸(acetoaceticacid)、β-羟丁酸(β- hydroxybutyricacid)和丙酮(acetone)(图1)。 同葡萄糖一样,酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用,在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能,是人体在 饥饿状态下的重要能量来源。 一、酮体的生成与代谢 一、酮体的生成与代谢 正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态 (如饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致体内糖供应障 碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧缺乏而使体内 糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要供能物质,可在肝脏 内大量氧化生成大量酮体。 酮体在肝内生成后经血液 转运至肝外组织(如心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺 乏相关的酶其自身不能利用酮体。 一、酮体的生成与代谢 当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力, 血酮体浓度就会过高,导致酮血症和酮尿症。 乙酰乙 酸和β-羟丁酸都是酸性物质,在体内大量堆积时会引 起酸中毒。 妊娠期妇女可因为严重的妊娠反应产生酮 症。 糖尿病酮症(diabeticketosis,DK)和糖尿病酮症酸 中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是较为常见的病理性 酮症状态,其基本环节是胰岛素缺乏或有效作用减弱, 同时多种反向调节激素,如胰升糖素、儿茶酚胺、肾上 腺皮质激素及生长激素等水平升高。 一、酮体的生成与代谢 一般情况下血酮体中β-羟丁酸约占酮体总量的 70%,乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而这一比例在疾 病的演变过程中有所变化。 在DKA早期或缺氧严重 时,乙酰乙酸转化为β-羟丁酸,从而使β-羟丁酸/乙酰 乙酸比值从正常的2~3：1提高到16：1。 给予补液 及小剂量胰岛素治疗, β-羟丁酸被氧化成乙酰乙酸, β-羟丁酸/乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体下降。 二、糖尿病患者血酮监测的临床意义 血酮检测主要有以下三方面的临床意义: 酮症诊断:在DK及DKA的诊断过程中,血酮体 水平高于正常是必要的诊断标准之一。 英国成人 DKA指南和《中国高血糖危象诊断与治疗指南》 将血酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性(即尿酮体检测++ 以上)作为DKA诊断的三大重要标准之一,后者还建 议随机血糖反复高于13.9mmol/L的患者进行床旁血 酮检测,以筛查DK及DKA的状态。 在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查,对DK和DKA的即 时诊断和临床诊疗安全性评估有着重要意义。 二、糖尿病患者血酮监测的临床意义 治疗监测与疗效评估:在DK及DKA治疗中,监 测血酮体水平有重要意义。 研究显示血酮下降决定了 DKA的缓解,血酮下降速度可作为疗效的评估指标, 因此监测血酮值可评估治疗的有效性(表2)。 建议前 4~6h每小时查血糖及血酮水平,随后每2~4h检测 一次电解质和血气分析,每4h监测尿素氮和肌酐水 平直至病情稳定,同时准确记录液体摄入及输出量。 当酸中毒缓解,阴离子间隙恢复正常,则减少检测的频 率。 酸中毒持续存在且治疗无效可能是由败血症、并 发症及胰岛素剂量不足引起,此时须重新进行评估,及 时干预。 治疗监测指标及有效性评估表 二、糖尿病患者血酮监测的临床意义 院外预防:在美国血酮检测是患者院外糖尿病管 理的重要手段,一项调查显示,与尿酮体检测相比,院 外患者更容易接受血酮体检测,并通过积