新式非脱垂子宫经阴道切除术28例分析.doc

新式非脱垂子宫经阴道切除术28例分析 【关键词】 非脱垂子宫 【摘要】 目的 探讨非脱垂子宫经阴道切除术的优势。方法 28例因各种指征需要手术的非脱垂子宫，采用新式经阴道切除术，与30例经腹术比较。结果 经阴道组手术时间、出血量、术后病率、住院时间、排气时间及下床时间分别为100min、180ml、5%、6天、22h、24h，而对照组分别为150min、160ml、9%、9天、36h、48h。结论 新式非脱垂子宫经阴道切除术具有手术时间短、恢复快、微创、术后病率低等优势。 【关键词】 非脱垂子宫；新式；经阴道切除术 妇女因子宫肌瘤、子宫腺肌症等常需子宫切除达到治疗目的，传统的经腹术式创伤大，腹腔干扰多，不微创，病人恢复慢。随着微创术的推广，我们引进了新式经阴道非脱垂子宫全切除术，取得较好的临床效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 研究对象 2004年5月～2005年5月选择病例28例，非脱垂子宫大小8～14周、活动度好，其中子宫肌瘤25例，子宫腺肌病2例，子宫内膜不典型增生1例。腹部手术史4例（剖宫产2例、绝育1例、阑尾切除1例），合并贫血5例。所有平均年龄44岁（39～52岁），均采用新式经阴道子宫切除术。与2002年1月～2004年4月经腹术式（除外各种原因子宫周围粘连病例）30例，进行比较。 1.2 方法 观察组采用腰硬联合麻醉或两点法连续硬膜外麻醉。对照组采用两点法连续硬膜外麻醉。经腹组按常规传统术式，观察组按新式经阴道手术。 1.2.1 手术方法 取头低臀高膀胱截石位，宫颈钳夹宫颈前后唇，于膀胱宫颈沟上方0.2mm处环形切开宫颈阴道部之阴道黏膜，弯剪刀紧贴宫颈分离膀胱宫颈间隙，并用食指紧贴宫颈上推膀胱达腹膜返折，并往两侧扩大间隙，弯剪刀紧贴宫颈分离宫颈直肠间隙并打开子宫直肠窝，缝线标记腹膜；分别钳夹切断左右子宫主骶韧带，10号丝线缝扎，打开膀胱返折腹膜，并往两侧扩大，缝线标记腹膜。用小S拉钩或阴道拉钩经前后穹隆插入腹腔即可牵拉开膀胱和直肠避免损伤，分别钳夹切断左右子宫动静脉血管，双重缝扎，用固韧带钩钳沿子宫后壁滑向宫角并钩住固有韧带及输卵管，向下牵拉暴露，10号丝线穿过固有韧带并结扎后，张开钩钳于钳间用可克钳夹住结扎内侧之固有韧带并切断，双重缝扎。如子宫巨大，无法钩到固有韧带，可先按下法缩小子宫，再处理固有韧带。 1.2.2 碎解及缩小子宫 有3种方法：（1）切断宫颈，切开子宫前壁，向前翻转子宫；（2）对半剖开子宫；（3）呈脱衣服般削子宫外壳使宫体拉长横径变小；各法如遇见肌瘤均剔除之。取出子宫后，仔细检查各残端无出血，1号可吸收线由两角向中间连续一层缝合阴道黏膜及腹膜，于腹腔置引流管经阴道切口引出，24～48h拔除。 2 结果 观察组切除子宫重量最大为600g（280～600g），无1例中转开腹。1例子宫内膜不典型增生,术后病检提示子宫内膜癌,后又行开腹补充手术,术中盆腹腔无粘连，统计两组病人术中、术后情况进行比较，见表1。 表1 两组病人比较表　略 从表1中可看出新式非脱垂子宫经阴道切除术手术时间短，术后病率低，排气时间短，下床早，住院时间短。 3 讨论 (1)新式经阴道非脱垂子宫切除术，因腹部无切口，对腹腔干扰极小，真正达到了微创的目的，同时耗材少，不需要昂贵设备，病人恢复快，住院时间短，费用低，病人心理影响小，故而易被接受，值得推广。 (2)手术中易发生的问题：取出子宫后残端出血，需注意缝扎牢固，避免粗暴拔出子宫。如子宫大取出困难，按前述方法均可完成。如打开反折腹膜困难，可不急于勉强剪开，待子宫动脉断端沿子宫侧壁上推后，下拉子宫见到膀胱反折腹膜时，直视下剪开以避免损伤膀胱 ［1］。手术成功的关键在于术前充分估计子宫周围活动无粘连，子宫大小不是手术的障碍，广东省佛山妇幼保健院报道切除最大子宫重980g。手术时间平均35±18min ［2］，我们因经验不足，手法不够熟练，尚达不到如此水平。需要继续摸索。 (3)关于麻醉：该术式对麻醉的要求不同于经腹手术，它要求阻断平面T8～S4，达到盆底肌及子宫各韧带均松弛 ［3］。腰硬联合麻醉松弛好，但持续时间短，适宜熟练者操作，初学者以两点法连续硬膜外麻醉为佳（穿刺L1～2及L4～5）。（4）阴道残端与腹膜一并缝合有利止血及悬吊阴道防止阴道脱垂，注意腹膜及阴道的两角缝合不要有遗漏，以免术后发生输卵管脱垂。术中如合并卵巢囊肿(＜5cm)可同时手术。 【参考文献】 1 马生秀，柏新华.非脱垂大子宫经阴道切除术式的改进.实用妇产科杂志,2004,3(20):186. 2 谢庆煌,柳晓春,郭晓玲.新式非脱垂子宫经阴道切除术.全国《经阴道子宫系列手术》学习班资料,2005,10. 3 刘吉平.非脱垂子宫阴式手术的麻醉体会.全国《经阴道子宫系列手术》学习班资料,2005,82