无张力网状阴道吊带术经闭孔系统治疗张力性尿失禁30例观察.doc

无张力网状阴道吊带术经闭孔系统治疗张力性尿失禁30例观察 作者：李敏,闫平,杨素勉,霍密英 单位：石家庄市，河北省人民医院 【关键词】 女性；尿失禁；经闭孔阴道尿道中段吊带术；无张力阴道吊带；网状 女性压力性尿失禁（SUI）是中老年妇女常见病，系指腹压上升时尿液非自主性从尿道逸出的临床现象。我院2005年9月至2007年3月采用无张力阴道吊带术闭孔系统（TVTO）治疗SUI 30例,效果满意。报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组30例SUI，年龄46～68岁。临床表现为大笑、咳嗽、打喷嚏等腹部加压时有尿液不自主从尿道外口流出发生，严重时行走时也会发生。本组病程3～5年，肝、肾功能正常。术前诱发试验及膀胱颈抬举试验均阳性 ，行尿道膀胱造影10例, 尿道膀胱后角均gt;120deg;。其禁忌证为:（1）妊娠或希望生育的患者;（２）正接受抗凝治疗的患者;（３）急性尿路感染者。 　　1.2 手术方法 　采用腰麻硬膜外联合麻醉，患者取膀胱截石位，常规会阴区消毒，阴道碘伏冲洗。尿道置入尿管，排空膀胱。平阴蒂水平旁开4 cm与股皮皱襞交点处，分别标记两侧TVTO出口。阴道拉钩显露阴道前壁，在阴道前壁尿道外口下方1 cm做一1 cm纵行切口。全层切开阴道壁，分离阴道前壁组织有足够的厚度，分离尿道旁疏松组织，将阴道壁与尿道钝性分离后，侧面分离方法为沿与中线成45角方向钝性分离或略向上分离，到达耻骨体和耻骨降支，至闭孔膜和闭孔内肌，插入螺旋状推针器，将器械推入转平，然后轻轻地穿过闭孔膜。螺旋状推针器手柄推向中线, 同时转动手柄。完成后,螺旋状推针器的顶端应该从先前确定的TVTO穿出点穿出。从皮肤上拉出网带。同样方法穿刺对侧, 确保网带平放在尿道中段下方。放置好网带后,为避免张力过大,在尿道和网带中间垫1把剪刀尖部, 调整满意后,4号丝线U字形缝合阴道壁筋膜包埋固定网状吊带，再缝合阴道前壁切口, 并阴道内填塞碘伏纱布。在股皮皱皮肤切口处剪去网带，皮肤切口以创可贴粘贴对合。术后24 h去除阴道纱布及尿管，试行排尿。 　　1.3 疗效判断 　治愈：排尿正常、完全自控、无失禁、无剩余尿；改善：尿失禁减轻；失败：症状未减轻或加重。 　　2 结果 本组手术时间（20plusmn;5）min;术中出血量（30plusmn;3）ml;术后平均住院 5 d。60根螺旋状推针器均穿过闭孔，精确地在两侧TVTO出口标记处穿出，术后患者尿失禁症状均消失，治愈率达100%，诱发试验均阴性。无1例出现膀胱损伤或穿孔，无1例出现排尿困难及尿潴留，也无吊带排斥，伤口感染，也没观察到明显的出血、血肿或由神经损伤引起的并发症。随访1～6个月无复发及相关并发症。 　　3 讨论 TVTO术一种微创手术，是经阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT）的一种改良术式，它是通过置入无张力网状吊带方式来承托中段尿道，从而得到压力状态下的尿道阻力，而在静止状态和排尿状态下并不影响正常排尿。其优点是：（1）TVTO术的置入方法简单,穿引吊带的弯针弧度正好可跨过尿道的耻骨后生理弯曲,损伤闭孔神经和阴部神经的可能性极小［1］，Bonnet等［2］进行尸解研究发现，TVTO吊带一般在尿生殖隔的深面（即上面），而阴蒂神经的背侧支位于尿生殖隔的表浅面（即下面），故该神经和吊带被尿生殖隔分隔在2个不同的平面上，损伤阴部神经可能性极小。只要严格操作，所有的TVTO吊带均沿相同的轨迹置入，闭孔神经和吊带的最小距离为2.2 cm，如果患者的大腿过屈则两者的距离更远。因此，损伤闭孔神经的可能性也极小。因螺旋状推针器的弧度直径为6.2 cm ，解剖发现TVTO吊带几乎没有损伤股静脉、大隐静脉和神经的风险。另外，闭孔动脉的前支沿着耻骨下支的外侧缘走行，故由内向外的TVTO由于受耻骨下支骨性边缘的阻挡，几乎不可能损伤闭孔动脉，故术后患者不会出现明显的出血或血肿。（2）术中无需膀胱镜观察。（3）切口在中段尿道下方和股皮皱襞，穿刺路径于耻骨前穿过闭孔及肌肉，不经耻骨后间隙，因而，更远离尿道、膀胱,避开了耻骨后隙膀胱及膀胱附近的血管，避免了膀胱损伤发生，一般不会引起多量出血，即使有出血，这种出血也往往是自限性的，并可自行吸收，不会引起严重后果。（4）TVTO所需的手术时间短,手术过程更为快捷方便。（5）疗效确切,极少出现膀胱损伤或穿孔、伤口感染、阴道穿孔等并发症。 【参考文献】 1 Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator inside out.Euru rol,2003,44:724730.p2 Bonnet P,Wal