先天性食管闭锁的营养护理.docx

先天性食管闭锁的呼吸道管理和疼痛管理肖亚莉【摘要】总结先天性食管闭锁患儿的呼吸道管理和疼痛管理经验。先天性食管闭锁术前呼吸道管理可减少肺部感染，为手术及术后恢复提供良好条件：持续口腔内负压吸引可有效减少分泌物呛入呼吸道，减少肺部感染。患儿术后常伴有不同程度肺部问题，半卧位、胸部物理疗法、保持空气湿度是易于操作并行之有效的呼吸道管理措施。食管闭锁术后患儿疼痛问题明显，药物镇痛与襁褓式包裹、非营养性吸吮及袋鼠式护理相结合的护理方式可使患儿疼痛得到良好管理。【关键词】先天性食管闭锁；呼吸道；疼痛 先天性食管闭锁（Esophageal atresia,EA）是新生儿严重的消化道畸形之一，以III型最常见，占85%--90%。其表现为上段食管为盲端，下端食管有瘘管与气管相连，相通点一般在气管分叉处或其稍上处，依食管两端距离大于或小于2cm分为IIIa型或IIIb型【1】。本院自2012年6月至2013年11月收治IIIa型、IIIb型病例各一例，经手术治疗后均治愈出院。现将两例的围手术期呼吸道管理和疼痛管理报告如下。1 临床资料病例A，IIIa型。2012年6月23日8时出生于本院，出生体重2820g，出生后很快出现呕吐及呼吸困难，经上消化道造影明确诊断为EA。23日13时20分行食管成形术。术后发生吻合口漏，经全肠外营养、抗感染、引流胸腔积液后恢复良好。于2012年8月1日上消化道造影确认造影剂可直接从食管流入胃内且返流明显减少，开始少量经口喂养，逐渐根据患儿耐受度增量，至8月11日治愈出院。术后至今一直在本院复诊，患儿生长发育良好，未再发生吻合口狭窄和食管返流现象。病例B，IIIb型。2012年11月6日出生，出生体重3000g左右。生后很快出现口腔内有白沫溢出，呛咳，喂养失败，在外院明确诊断为EA，家长因经济因素放弃治疗，带回家中5天未给予任何治疗措施，后由基金会救助，于11月14日入住我院，体重2490g。患儿存在明显脱水，肺炎。经抗感染，纠正脱水及胃肠外营养支持后于15日下午行食管成形术，术后第一天造影，无返流、无漏。11月20日开始经胃管喂养，未发生呛咳、呕吐，生命体征平稳，次日拔出胃管，经口喂养，患儿吸吮有力，体重平稳增长，11月24日治愈出院。出院时体重3220g。2 术前呼吸道管理患儿分泌物多为口腔分泌物，因不能吞咽入胃内，容易呛咳入呼吸道，并且下端胃内容物返流也易返流入呼吸道，引起呼吸困难、窒息、吸入性肺炎，术前良好的呼吸道管理非常重要。2.1 持续口腔内负压吸引，压力10mmHg-20mmHg，每15min变换吸引管位置，有效清除口腔分泌物。我院目前使用普通吸痰管持续负压吸引，国外更多使用双层多孔吸痰管，更利于保持吸痰管通畅和有效吸引。2.2 每2—3小时翻身，用新生儿呼吸面罩拍背，自下而上，从外到内，每次拍背至少200下，轻重以足以震动患儿肺部且患儿可以耐受为宜。2.3 低流量氧气吸入：如患儿在安静状态下存在缺氧表现，如紫绀、呼吸困难、血氧饱和度低于92%等，予1—2L/min经鼻导管吸氧。2.4 患儿出现紫绀、呼吸困难、口腔分泌物溢出、血氧饱和度下降等窒息表现时，迅速提高氧气流量5L/min,同时给予负压吸引清理呼吸道，压力80-100mmHg，每次吸痰时间不超过15s，深度为舌根后3cm,以免引起损伤和强烈的咳嗽反射。本院两例患儿经以上护理措施均未再发生反复呛咳及呼吸困难、紫绀等症状，持续心电监护显示血氧饱和度能维持在93%以上。3 术后呼吸道管理EA患儿术前常伴有不同程度肺炎，且术中存在对肺脏的压迫，术后呼吸道管理尤为重要。两病例术后均出现肺炎、肺不张、气胸等呼吸道问题，病例A手术时间较长，术后保留气管插管，使用呼吸机支持4天；病例B手术后麻醉清醒即拔除气管插管。3.1体位：保持30—45度斜坡侧卧位。膈肌下降可有效降低胸腔的压力，同时减少胃液返流可能对手术吻合口造成的刺激。当患儿出现气胸时，尽量保持患侧胸部在下的位置时间更长。3.2胸部物理治疗：每2—3小时为患儿翻身，术后第一天不提倡胸部叩击，以免造成手术切口裂开【2】。术后第二天起使用婴儿呼吸面罩拍背，自下而上，从外到内，拍背时采用侧卧位，拍击处于上方的一侧肺部。较术前力度为轻，以免震动伤口引起疼痛。必要时为患儿吸痰清理呼吸道，深度不超过舌根后3cm，以免损伤吻合口。动作轻柔，每次吸痰不超过15s。3.3空气湿度：当房间湿度保持在55%--65%，患儿的气道分泌物可以被有效湿化，不会过分粘稠，便于痰液顺利排出，保持呼吸道通畅。本院病例A手术后使用雾化吸入法稀释痰液疗程共计14天；病例B入院后，结合国内外临床经验，全程未使用雾化吸入法，通过环境湿度的控制，痰液可以顺利排出。3.4呼吸机管道护理：病例A因手术难度大，手术时间长，手术后给予呼吸机支持。每