低心排血量综合征中国专家共识 （18页）.pptVIP

低心排血量综合征中国专家共识 低心排血量(CO)综合征(简称低心排)是一组以心排血量下降、外周脏器灌注不足为特点的临床综合征，心脏外科术后多见，且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。 低心排的概念 低心排的诊断 低心排患者的监测与评估 低心排的治疗 低心排的概念 低心排是指心排血量下降及外周脏器灌注不足的一组综合征。 维持满意的心排血量以确保外周脏器灌注是心血管系统处理的首要目的。 心脏指数2.0L/(min.m2)定义为低心排，常伴以下表现：低血压(平均动脉压60mmHg)；心动过速(心率90/min)；少尿[尿量1ml/(kg.h)]；代谢性酸中毒(pH7.4，乳酸3.0mol/L，碱剩余-2mmol/L)；混合静脉血氧饱和度SvO265%；皮肤苍白、潮湿，肢体末梢湿冷；肺淤血，低氧血症。 低心排的诊断 当考虑存在低心排时应积极明确导致低心排的原因(ⅠC)：脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷异常均可引起低心排。 当怀疑患者出现低心排表现时应进行超声心动检查寻找原因(ⅠB)：关注患者心脏大小及腔室比例、室壁厚度及运动情况、心室收缩及舒张功能、瓣膜功能、异常分流、心包积液，测量射血分数、心排血量(cardiac output，CO)、肺动脉压力，探查肺水情况、胸腔积液、气胸，评价容量状态、预测容量反应性，必要时可定量心包、胸腔积液并引导穿刺引流操作。 重视通过体格检查评估器官灌注情况(ⅠC)：神志、皮肤、心肺听诊等。 低心排患者的监测与评估 最基本的有创血流动力学监测包括有创动脉压力监测，中心静脉压监测。有些患者应当进行心排血量监测，包括肺动脉漂浮导管或者脉搏轮廓分析。 低心排患者应进行心电监护(ⅠC) 低心排患者应进行有创动脉压力监测(ⅡaC) 低心排患者应进行中心静脉压(CVP)监测(ⅡaC) 低心排患者前负荷的评估，应当结合多种监测方法提供的数据(如CVP、超声心动、肺动脉漂浮导管等)及临床表现，而不是根据某一个指标来评估低心排患者前负荷(ⅠC)。 应评估低心排患者左右心室功能(ⅠC) 心排血量监测 对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善不明显患者应进行包括心排血量监测 在内的有创血流动力学监测(ⅡbC)　 低心排患者可进行微创或无创心排血量监测(ⅡbC) 以动脉血乳酸水平作为低心排严重程度的判断指标，以动脉血乳酸水平的变化趋势作为预后判断指标(ⅡaC) 低心排的治疗 一、积极纠正导致低心排的可逆因素(IC) 二、选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略(ⅠC) 三、优化容量状态，维持前负荷处于最佳水平(ⅠC) 需分析患者心脏的病理生理状态，心脏结构改变如左心室扩大、左心室肥厚患者充盈压力与容量状态的相关性取决于心脏顺应性的改变，综合结构改变判断出理想的左心充盈压力，并在达到目标充盈压的过程中加强监测，综合其他血流动力学参数及时调整。 白蛋白具有良好的扩容效果，研究显示5%白蛋白的扩容效果是生理盐水的5倍。 四、正性肌力药物的应用 低心排患者出现脏器灌注不全时可使用正性肌力药物(ⅡaC) 可选用不增加心肌耗氧的正性肌力药物(ⅡaB)：钙离子增敏剂左西孟旦　 可应用具有β受体激动作用的肾上腺素能受体激动剂治疗低心排(ⅡaC)　 四、正性肌力药物的应用 可应用米力农治疗低心排(ⅡaB)：米力农同时产生正性肌力和适度的血管扩张作用，称其为正性肌力血管扩张药，可同时改善心脏收缩与舒张功能，降低肺循环阻力与体循环阻力，对于低心排合并高血管阻力的患者尤为适。　 低心排期间除其他药物控制房颤心室率不理想外，不推荐应用洋地黄治疗低心排(ⅢA)：洋地黄的治疗浓度窗窄　 在优化前负荷、增加心肌收缩力治疗后仍有低血压患者可使用缩血管药物提高血压(ⅡaC)：对右心功能不全患者应当权衡利弊谨慎应用。 五、对于后负荷增高者应用扩血管药物(ⅡaC)：收缩压大于110mmHg，关注CI。 六、重组人脑利钠肽的应用(ⅡaB)：重组人脑利钠肽可降低体循环及肺循环阻力，降低左心及右心后负荷，同时具有利钠排尿作用，增加心排血量，无正性肌力作用，不增加心肌耗氧。降低病死率（180D）。 七、稳定心率及心律，维持窦性心律，起搏器依赖者保证房室同步(ⅠB)　 八、药物治疗效果不理想者使用机械循环辅助治疗(ⅡaC)：IABP、ECMO、VAD、Impella泵等 九、低心排时应给予吸氧治疗(ⅠC)，合并呼吸功能不全必要时给予机械通气(Ⅱa B)　 十、低心排合并肾功能不全利尿剂抵抗时行肾脏替代治疗(ⅡaC) 十一、给予适当镇痛、镇静、抗谵妄治疗(ⅡaC) 十二、注意纠正贫血，血红蛋白低于80g/L考虑输注红细胞，维持红细胞比容25%(ⅡbC)　 十三、应给予适当营养支持治疗(ⅡaB)　 十四、加强低心排期间感染预防、监测及治疗(