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四 川 大 学 住院医师规范化培训第二阶段考核表 姓 名 医院名称 学 科 医学管理处制 2012年5月 填表说明 此表作为住院医师规范化培训阶段考核申请表格，请保持完整，不得丢失、损坏。 请认真及时地用钢笔填写，字迹要清楚，不得随意涂改。 阶段资格审查表从开始到医院审查意见由住院医师所在医院填写，学校审查意见由学校填写，其它表格分别由住院医师本人、科室负责人、医院培训管理部门填写。 4. 此表在阶段培训完成时由医院交学校医学管理处。 第二阶段资格审查表 姓名 性别 出生年月 毕业学校 毕业时间 已获学位 培训开始时间 年 月 获得四川大学第一阶段合格证书时间： 　 年 　　月 获得省卫生厅住院医师规范化培训证书时间： 　 年 　　月（省卫生厅未开展培训学科不填写） 累积休假天数： ；差错事故：无 ，有 ，定性 被投诉情况：无 ，有 ，投诉原因 劳动纪律评价：合格 ，不合格 ，不合格原因 是否按要求轮科：是 ，否 缺轮专科名称 教学情况：脱产教学时间 学时，临床带教时间 学时 科研情况：论文综述（第一作者） 篇，申请课题 项，排名 教学科研情况 教学 起止日期 带教对象 专 业 年 级 人 数 教学内容 科研 起止日期 科研内容 科研课题等级 分工情况 完成情况 发表论文（前三作者，表格不够可加纸） 日 期 论文题目 发表刊物或会议名称 作者顺序 注：科研课题等级请注明国家级、省、部级、校、院级。 第二阶段总结表 自我鉴定：（对思想政治、医德医风、学习情况、奖惩情况等进行总结） 签名 　 年 月 日 第二阶段考核成绩情况 第二阶段（4—5年）培训考核情况（各培训学科填写） 项目 年份 综合评价：思想政治、教学及科研能力。 第 四 年 第 五 年 注：综合评价：思想品德、教学科研能力按“优秀”、“合格”和“不合格”三类评价，并可以填写评语。 所在二级学科鉴定意见（是否同意参加阶段考核）： 负责人签名 　　　 年 月 日 专业考试成绩（由医院填写） 专业课程 名 称 专业外语 成 绩 技能考核成绩（由医院填写） 技能考核 项目 成 绩 医院住院医师培训委员会审查意见（阶段考核是否合格）： 负责人签名 　　　 签章（医院）： 年 月 日 学校住院医师培训委员会审查意见（是否同意颁发阶段考核合格证书）： 签章（医学管理处代章）： 年 月 日 1 1寸彩色照片