肝硬化出血护理进展讲解课件.pptVIP

* / 肝硬化出血护理进展 14F 毛建芬 3 2 1 知晓肝硬化出血发生的概率，诊断 了解肝硬化出血的治疗新进展 能结合新的治疗方法实施正确的护理 1 本次学习目标 静脉曲张的自然史 静脉曲张小 无静脉曲张 胃食管静脉曲张 最强预测因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG为3-5mmHg ) 静脉曲张出血每年发生率5％-15％ 6周内死亡率仍至少达20％ 50% 8%每年 8%每年 胃食管静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因为其破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致死性并发症 静脉曲张 静脉曲张大 出血预测因子 曲张静脉的大小 肝硬化失代偿（Child B/C） 内镜下红色条纹征 Click to add Title 预测因子 决定静脉曲张破裂的主要因子 曲张静脉 壁的张力 血管直径 在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会 静脉内的压力 HVPG 当HVPG降至＜12mmHg时不会发生静脉曲张破裂 HVPG从基线水平减少20％再出血的风险明显降低 出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低 脾脏大小、门静脉直径 血小板计数 2 3 静脉曲张和静脉曲张出血的诊断 金标准:胃镜（小和大） 1 食管胃静脉曲张（EGV）出血的治疗目的 治疗目的 控制急性EGV出血 1 预防EGV首次出血（一级预防） 与再次出血（二级预防） 2 改善肝脏功能储备 3 急性静脉曲张出血最合理的治疗方法 内镜治疗 药物治疗 生长抑素及其类似物 其他止血药物 血管加压素及其类似物 思他宁、奥曲肽 质子泵抑制剂 特利加压素 耐信、洛赛克 凝血酶、云南白药等 药物 其他治疗 内镜治疗 三腔二囊管 外科手术 内镜下套扎 硬化剂注射 自膨式食管支架置入术 80％～90％得到控制，再出血率高达50％，仅作为挽救治疗 经颈静脉肝内门体分流术 肝移植 进展 出血的观察 药 物 内 镜 护理进展 补液 输血 血容量充足的指针 不应使用 补充血容量时，应避免仅用盐溶液 限制性输血策略，将血红蛋白维持在 60～70 gm以上即可 收缩压100mmHg左右；脉搏100次/分； 尿量40ml/h; 血钠140mmol/L 非选择性B受体阻滞剂 容量复苏要注意什么？ DIAGRAM Diagram Template 微泵的调节：首剂250ug，后250ug／h，外出检查时确保使用 副反应：恶心、头晕、 心慌 确保静脉通路 生长抑素及其类似物怎样保证使用效果？ 2 1 3 4 不稳定 给药 注意 温度浓度 遇强酸、强碱、金属制剂或过热极容易失去活性 质子泵抑制静滴结束后30min服用最大限度的防治凝血酶冻干粉失活 严禁注射 50ml注射器配药10-100U/ml，NS或温开水 凝血酶冻干粉 内镜治疗的护理 1 2 3 4 5 抗生素预防感染 使用降门脉压力药物 抑酸剂 禁食6－24小时后可进流质饮食 出血、穿孔、发热、异位栓塞等并发症 LOGO 气囊填塞在临时性控制出血方面非常有效，可迅速控制超过80％患者的出血 但是，其使用有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食管的坏死/穿孔，死亡率高达20％ 气囊填塞可作为无法控制的出血者的姑息性（临时）措施（最多24小时），以安排更确定疗效的治疗方法（如TIPS或内镜下治疗） 应用气囊填塞时，强烈建议注意保护气道 ，注意吸入性肺炎，气管阻塞 气囊填塞 EGV出血未控制的征象 6小时内输血4单位以上，生命体征不平稳，即收缩压70mmHg，心率100次/分或心率增加20次/分 1 间断呕血或黑便，收缩压降低20mmHg或心率增加20次/分，继续输血才能维持HB 2 药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下HB下降30g/L 3 关于非选择性B受体阻滞剂 选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择 非选择性β阻断剂作用机理 降低心输出量（β1效应） 通过产生内脏血管收缩（β2效应） 非选择性β阻断剂 减少门脉血流量 降低门脉压力 非选择性B受体阻滞剂 简易判断：基础心率较前减少25%，但不得低于55次/分 最常见的副作用是头晕、疲劳和气短 一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15％的患者停药 硝酸酯类—欣康 关于避免诱因 主要避免诱因 饮食、用药 不良情绪 腹压增高 饮酒、非甾体类抗炎药、粗糙、坚硬食物（春笋） 紧张、恐惧 胆汁、