高出血风险CRRT护理对策讲解课件.pptxVIP

高出血风险患者CRRT护理对策 2017.12.23重症CRRT团队护士的职责Page 教育与培训医护配合液体平衡管理抗凝方案的执行、监测、反馈仪器使用导管维护教育与培训外出进修Page 2011.10 湘雅医院2014.04 珠江医院2015.09 华西医院2014年第一例枸橼酸钠抗凝Swartz出血风险评估方法出血危险度分层出血倾向极高危存在活动性出血高危活动性出血已停止但未超过3天，或手术、创伤后＜3天中危活动性出血停止或手术、创伤后已超过3天未到7天低危活动性出血停止或手术、创伤后＞7天Page 观察并反馈血小板60*109/L、INR2、APTT60sPage 穿刺部位消化系统呼吸系统神经系统泌尿系统全身皮肤实验室检查结果协助医生B超引导穿刺Page 治疗剂量入量（ml）出量（ml）液体平衡（ml）1.药物，IV，NG=120ml/h（肝素、血管活性药、输液、胃管喂养）2.废液=10ml/h非显性丢失=25ml/h+85ml3.CVVH液体置换量=2500ml/h（25~35ml/kg/h）4.总入量=120ml/h5.总出量=35ml/h（步骤2）+2500超滤量=2535ml6.患者临床检查显示液体超负荷；需要去除额外25ml/h7.置换液/h=2535（-120ml液体入量-25ml来减轻液体超负荷）=2390ml/hPage 血液滤过置换基础液+250ml5%碳酸氢钠后组分浓度（mmol/L）浓度（mmol/L）葡萄糖10.610Cl-118110Mg2+0.7970.75Ca2+1.61.5Na+113141碳酸盐35PH7.0~7.17.4K+每4000ml加入10%KCl注射液1ml，其K+浓度增加0.335mmol/L重症血液净化抗凝策略出血与凝血风险分层重症血液净化的抗凝策略高出血风险首选局部枸橼酸盐抗凝无抗凝技术中出血风险首选局部枸橼酸盐抗凝肝素-鱼精蛋白局部抗凝无抗凝技术出血和血栓形成风险均较低或无局部枸橼酸盐抗凝肝素/低分子肝素全身抗凝较高血栓形成风险肝素/低分子肝素/阿加曲班全身抗凝肝素诱发的血小板减少（HIT）首选阿加曲班全身抗凝低分子肝素或磺达肝癸钠全身抗凝管路充分预冲01STEP合理选择模式02STEP优化设置参数03STEP定时定量盐水冲洗04STEP其他措施05STEP无抗凝技术无肝素抗凝带来的级联恶性循环 治疗效率大幅度下降有效治疗时间显著缩短溶质清除效率大幅度下降超滤（容量控制）不能得到保证血细胞消耗频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降被迫CRRT治疗过程中输注红细胞、血小板、血浆输血进一步加重体外循环凝血治疗费用患者耗材费用成倍增加医疗治疗费用相对减少潜在医疗纠纷增加局部肝素抗凝Page 适用于出血性疾病、高危出血倾向、外科术后24h内方 法：滤器动脉端：持续注入UFH滤器静脉端：持续注入鱼精蛋白中和比：1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）目 标：滤器后APTT:正常值2倍or滤器前ACT250s全 身APTT:正常or和患者外周血ACT180s缺点需要反复监测体外管路滤器后和体内血液APTT“肝素反跳”对鱼精蛋白过敏者不能采用此法鱼精蛋白副作用心动过缓胸闷呼吸困难低血压严重的肺血管收缩Page 2012年KDIGO指南指出：对于高危出血患者，建议采用局部枸橼酸盐抗凝，而不是其他抗凝方式，避免采用局部肝素抗凝。Page 局部枸橼酸盐抗凝的工作原理Page 血清离子钙属于凝血因子中的共同因子，参与凝血瀑布反应过程中多个环节。Ca2+与Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、XIII因子的活化以及纤维蛋白原转化为纤维素相关。枸橼酸根通过络合作用螯合血清中的离子钙而阻断体外循环管路中的凝血过程实现抗凝。经滤器后或回血端适当补充Ca2+，是体内血清离子钙维持在正常水平，不影响体内凝血功能。局部枸橼酸抗凝0202枸橼酸流量的设定及调整020301离子钙的补充枸橼酸盐的初始输注流量枸橼酸盐的初始输注流量滤器前的血清枸橼酸根浓度达到4~6mmol/L，才能使血清离子钙水平低于0.4mmol/L；4%枸橼酸三钠溶液浓度为136mmol/L； 举例：血流量150ml/min（9000ml/h），血清枸橼酸根浓度4mmol/L，4%枸橼酸三钠流量为X（ml/h）136mmol/L*[X/（9000+X）]=4mmol/LX=272.7ml/h（相当于37.1mmol/h）Page 枸橼酸流量的设定及调整枸橼酸盐输注速度（mmol/h）血流量（ml/min）滤器后枸橼酸浓度（mmol/L）27.62002.2627.6（203ml/h）150327.61004.45Page CRRT血流速度为180ml/minACD-A初始速度（4%）=180×1.3=234ml/minACD-A初始速度（3%）=（