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 一例肺部感染的个案护理 呼吸科：段鸿露 一.病 例 介 绍 基本资料 床号：50床 姓名：冯先生 性别：男 年龄：70岁 过敏史：无 吸烟、饮酒史：无 因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1月余，于2013年5月16日平车入我科治疗。 发热、咳嗽、咳痰 4-9A医院 左下肺炎症 发热、咳嗽、咳痰加重，白细胞高， 胸片“双肺感染” 4-19B院 4-27 症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，诊断左下肺、右中下肺感染 5-4转C医院 转我科进一步治疗 5-16 一. 病史回顾 一.病 例 介 绍 既往史：8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断为糖尿病。 社会支持：退休工人、育2女，同女儿、老伴同住、家庭和睦 ，平时由保姆照顾 经济情况：本地医保，住电梯楼7楼 一.病 例 介 绍 主要诊断 次要诊断 1 .肺部感染 2. 2型糖尿病 3. 帕金森氏病 4. 老年性痴呆 、 二、入 院 时 评 估 生命体征：T:37.2 P:93次/分 R:27次/分 BP109/75mmHg SpO2：98% 活动情况 ：活动级别：Ⅰ级、 跌倒的风险：康复期有高危 　 ADL评分10：完全依赖照顾者（排泄） 肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级； 皮肤情况：Braden评分12分 重度危险　 休息情况：睡眠质量可 营养情况：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) 吞咽情况： 吞咽困难5级，床边饮水试验不通过，留置胃管 认知功能：功能障碍，AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题（认识亲人，自己的名字）情绪正常； 排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿 五官情况： 听力障碍 日期/项目 WBC (4.0-10.0G/L) 中性粒细胞 （2.0-6.9G/L） 降钙素原 ug/L （0-0.05） C反应蛋白 ug/L （0-3） 尿液细 菌定量 （0-11） 4-27（外院） 13.03 12.1 5-16 10.09 10.09 1.87 40.4 587 5-21 8.48 5.77 0.28 28.7 926 四、实验室检查 四、实验室检查 日期/项目 Na+ mmol/L Glu mmol/L Alb g/L 血红蛋白 g/L 5-16 131.7 10.5 27.3 119 5-21 129.2 6.9 35 123 三、辅助检查 胸部X线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变片，片状高密度影，显示两肺炎症。 心电图：窦性心率 五、入 院 后 治 疗 医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧，抗感染、 营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。 用药情况： 抗生素：左克、新朗欧+左克 化痰：沐舒坦 支气管扩张剂：多索茶碱 活血化瘀：克林澳注射液 控制血糖：餐前胰岛素 营养药：兰尼 营养液：瑞代+氯化钾 六、 主 要 护 理 问 题目前需要解决的问题 根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸病学的核心问题 清理呼吸道无效 内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱） 血糖异常 误吸的风险 压疮 照顾者知识的缺乏 目前急需解 决的问题 潜在的问题 长期目标  评估内容与依据 护理诊断 护理措施（活动） 效果评价 呼吸顺畅 呼吸频率 （次/分） 呼吸 节律 排出 痰液 异常呼吸音 SaO2 意识内容的下降、咳嗽无力、痰液粘稠、引流不畅 1.清理呼吸道无效 入院 第一天 1、每1-2小时翻身、扣背，更换体位； 2、保持氧气的湿化； 3、予纤维支气管镜下吸痰； 4、动态评估病人的呼吸状态； 5、获得血氧饱和度大于95 %； 6、遵医嘱吸氧; 7、听诊双肺呼吸音、湿罗音的变化； 8、观察痰的颜色、性质、量，必要时予痰培养； 9、遵医嘱予消炎、化痰药物治疗。 急促 27-29 浅快 自主咳+吸痰、 痰量：44ml 、 颜色：黄色粘痰 双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音 98（吸氧） 3d 10、建议晨起机械辅助排痰1/日； 11、床上坐位30分钟2/日，逐渐增加坐位的时间 20-30 浅快↓ 黄色粘痰 双上