内科临床思维课件.pptVIP

(二)体格检查重点 1.皮肤检查 面部水肿性蝶形红斑、甲周红斑、皮肤环形红斑、皮下结节等见于红 斑狼疮、风湿热等风湿性疾病。皮肤粘膜苍白提示为贫血。 2.关节检查 对称性指间关节梭形肿胀，伴或不伴尺侧倾斜，见于类风湿性关节炎； 多个大关节红、肿、热、痛，见于风湿性关节炎；单个大关节肿痛见于关节结核。 3．胸部检查 注意心率、心界大小及有无心脏杂音，与其他体征相结合协助诊断风 湿热及甲状腺功能亢进症。肺部局限性湿哕音见于肺结核、支气管扩张症。 4．腹部检查 肝脏肿大伴压痛者见于慢性肝炎；胆囊点压痛及胆囊区叩击痛见于慢性胆囊炎；腹壁柔韧感伴压痛及反跳痛见于结核性腹膜炎；输尿管点压痛、肋脊点压痛及肾区叩击痛见于慢性尿路感染。 * (三)实验室及辅助检查 1．必须要做的检查 (1)血液检查：白细胞轻度升高伴中性粒细胞增多，提示细菌性感染；白细胞总数正 常或偏低提示为病毒感染、结核病或非感染性低热，如甲状腺功能亢进、间脑综合征、功能性低热等；血红蛋白降低的贫血患者可伴有低热；二系或全血细胞增高见于骨髓增生 性疾病，如骨髓纤维化、慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症等，由于代谢增加可伴有低热。 (2)尿液检查：尿中白细胞增多有助于慢性尿路感染的诊断。 (3)X线检查：胸片及胃肠钡餐摄片有助于肺结核及消化道结核的诊断。 * 2．应选择做的检查 (1)疑为尿路感染而尿常规检查阴性者，应反复做清洁中段尿培养及1小时尿细胞排泄率测定。 (2)疑为结核感染，一般X线检查阴性，应做PPD试验，必要时可做痰液、尿液、脑脊液等结核菌培养。 (3)疑为慢性肝炎、慢性胆囊炎的发热，应做肝功能、肝炎标记物及肝胆B型超声波 检查，十二指肠引流液检查有助于慢性胆囊炎的病原学诊断。 (4)疑为结缔组织病应进行免疫学检查(详见“高热”一节)。 (5)疑为内分泌病，可查T，、T：、FT，、FT，、TSH，对甲状腺功能亢进有确定诊断价值；24小时尿VMA测定有助于嗜铬细胞瘤的诊断。 (6)疑为癌性低热可查肿瘤标记物，如AFP、PSA、CEA、CAl9-9及CAl2s等。 * 思维程序 第一步 是否为感染性低热，为何部位感染 外周血白细胞总数轻度升高，提示为细菌性感染。常见感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻窦炎、慢性牙周炎、慢性扁桃体炎、慢性胆囊炎、慢性肾盂肾炎、慢性前列腺炎。白细胞总数正常可能为慢性肝炎、结核病等。PPD试验常作为结核的筛选试验。 * 确定感染部位：结合临床症状、体征及实验室检查综合判断。 如低热伴右上腹隐痛不适、纳差、乏力，应考虑为慢性肝炎或慢性胆囊炎；低热伴口臭、牙龈出血，可能为牙周病、牙龈脓肿；低热伴鼻塞、流黄脓涕及头痛等，可能为慢性鼻窦炎，低热伴外耳 道溢液可能为慢性中耳炎；午后低热伴纳差、消瘦、乏力、咳嗽，可能为肺结核。女性 不孕症、月经量少、小腹痛可能为盆腔结核或生殖器结核；老年男性低热伴排尿不适或排尿困难，可能为前列腺炎；女性低热应想到慢性尿路感染，部分病人可无尿路刺激症状，甚至尿常规检查也无异常。 * 第二步 是否为结缔组织病 女性低热伴关节痛、心动过速等症状可能为不典型风湿病，应检查血沉、粘蛋白、血清抗链球菌溶血素“O”，如怀疑为类风湿性关节炎(类风关)、SLE则应做相应免疫学检查(见“高热”一节)。 * 第三步 是否为内分泌疾病 持续低热为甲状腺功能亢进的常见症状，可进行甲状腺功能测定；疑为嗜铬细胞瘤， 可进行肾上腺B超、CT等检查，尿中VMA检测有重要诊断意义。 * 第四步 是否为功能性低热 作此诊断应十分谨慎，必须经过详细病史询问、全面体格检查及所有器质性疾病的相关实验室检查均无异常发现，并经过相当长时间的随访观察后方可确定。功能性低热包括神经功能性低热和感染后低热两类，病人常伴有自主神经功能紊乱症状，病程可长达数月、数年，但患者一般情况良好。此类患者在内科门诊中较为常见，有人统计约占 长期低热病人总数的1／3左右。 * 第五步 诊断性治疗问题 长期低热以结核和局部感染较多见，有时确诊困难。若高度怀疑为结核，可试行一个疗程的抗结核治疗，一般不宜盲目应用抗生素和退热剂。 第六步 如何处理 查出病因后给予相应处理。功能性低热通常无需治疗。 * 胸 痛 胸痛(chestpain)是胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。此外，腹部病变也可引起胸痛。上述部位的各种病变和理化因素，如炎症、 缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑