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医院万元以上仪器设备论证表3
医院单价万元以上仪器设备论证表
填报日期： 年 月 日 申报单位: 使用部门： 仪器设备名称： 型号规格： 预计金额： 外汇： 1、本单位现有同类医疗设备： 台；该设备规定使用年限： 年（或该设备规定使用次数： 次）；
2、每台医疗设备使用情况：
①目前设备已使用时间： 年；
②目前设备使用和运行情况： 申购仪器设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用： 申购仪器设备参数获取途径：用户市场调研（ ）生产厂家咨询（ ）网上查询（ ）其他（ ） 备注： 拟定申购仪器设备主要参数描述（可加盖公章附表）： 申购的仪器设备的经济效益预测：
1、使用年限： 年
2、每周使用时间： 小时；每周样品数： 个；每周人次数： 人次
3、单位收费标准： 元/( )
4、年经济收入： 元
5、年维修、消耗费用估计： 元
6、计划启用日期： 年 月 日 配套条件：
1、房屋、水电等条件：
2、有无零配件，消耗品来源，能否满足要求：
3、有无排污放射等问题，解决措施：
4、有何特殊要求： 使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行： 维修技术力量的保证或维修途径： 该仪器设备近年是否有重大改进： 资金来源、贷款仪器设备能否偿还：
申请
单位
审核 医疗设备使用部门意见：
签章： 年 月 日 医疗设备管理小组意见：
签章（主管领导）： 年 月 日 财务部门意见：
签章： 年 月 日 主要领导（法人）意见：
签章： 年 月 日 领导班子研究意见（签字）：
签字： 年 月 日 院务会讨论结论：
记录人： 年 月 日 申请
单位
意见 卫生局：
我中心因工作需要，申请购置仪器设备（具体见首页），经中心内部审核后，提出申请，请批复。
医院（公章）
年 月 日 上级
单位
意见
签章： 年 月 日
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