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ICU中血液净化的应用指南 （简介） 山西医科大学第二医院 武卫东 2010-10-28发布，全文分前言和五大部分，涉及CRRT过程中治疗、监测、药物调整等各个方面。推荐意见16条，推荐意见主要集中在治疗方面。 循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failure Delphi 循证医学分级标准 指导建议分级   A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献分级   Ⅰ 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高 Ⅲ 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见  1、第一部分 血液净化的相关概念 2、第二部分 CRRT处方的主要元素 3、第三部分  CRRT治疗决策 4、第四部分  治疗过程中的监测和并发症处理 5、第五部分 CRRT过程中的药物剂量调整及营养支持 第一部分 血液净化的相关概念 表3 各种CRRT模式的要点和主要特点   治疗原理 滤器 超滤系数 血流量 置换 (透析) 液速率 主要特点     对流 弥散 Qb(mL/min) Qf(mL/kg·h) Qd(mL/min)     CAVH 高 低 高通量 50～100 8～20 无 血流动力学稳定，可连续清除水分和溶质，但溶质清除效率低，动脉护理困难   CVVH 高 低 高通量 100～200 35 无 血流动力学稳定，可连续有效清除水分和溶质   CAVHD 低 高 高或低通量 50～100 无 10～20 设备简单，溶质清除率低   CVVHD 低 高 高或低通量 100～200 无 10～20 中分子溶质清除效率低   CAVHDF 高 高 高通量 50～100 35 10～20 利于中、小分子溶质清除   CVVHDF 高 高 高通量 100～200 35 20～40 中、小分子物质清楚效率高   A-V SCUF 低 低 高或低通量 50～100 无 无 溶质清除效率低   V-V SCUF 低 低 高或低通量 50～200 无 无 溶质清除效率低   注：1.高通量滤器（Lp＞20）；低通量滤器（Lp＜10）. Lp系单位面积膜超滤系数，单位为mL/h.mmHg.m2 ⒉置换 (透析) 液速率和血流速率可根据实际情况调整 ⒊Qb、Qf、 Qd 第二部分 CRRT处方的主要元素 （7条推荐意见） 一、血管通路的建立 推荐意见1：重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级] 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 二、置换液及透析液的成分以及配置 推荐意见2：重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级] 碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 柠檬酸盐配方 三、滤器的选择 推荐意见3：高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级] 高通透性 低通透性 四、管路的予冲与维护 推荐意见4：应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C 级] 五、置换液输注方式 前稀释 后稀释 六、RRT的抗凝问题 普通肝素 推荐意见5：无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。 [E级] 低分子肝素 前列腺素（一般不单独应用） 柠檬酸钠 推荐意见6：高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级] 其他抗凝药物 无抗凝剂的RRT 推荐意见7：高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级] 第三部分  CRRT治疗决策 （9条推荐意见） 治疗指征 一是重症患者并发肾功能损害 二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等 治疗时机、模式和剂量 ㈠急性肾功能衰竭 治疗时机 推荐意见8：急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级] 模式选择 CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等间断模式。 CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异