肠系膜上动脉闭塞症513.pptxVIP

病 例病史特点：患者男性，68岁，主因“上腹部疼痛6小时”入院。 疼痛呈绞痛，持续不缓解，伴恶心、呕吐。查体：T 36.50C R 21次/分 P 92次/分 Bp 110/75mmHg SPO2 91％.一般情况可，神清、精神差，痛苦面容，心、肺查体（-），腹部平坦，腹部柔软，上腹部及脐周压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝、脾及双肾区叩击痛阴性，肠鸣音3次/分。过敏史：无。既往史：无特殊。初步诊断： 腹痛原因待查：1、肠梗阻？ 2、急性胰腺炎？ 3、急性肠系膜缺血？病 例辅助检查：血常规：WBC 19.2×109/L，N 92.6%，CRP 4.5mg/L。生化全套：K 3.29mmol/L，Glu 11.25mmol/L，AST 55 U/L，LDH 297U/L,CK-MB 23IU/L，AMY 96U/L，肌钙蛋白正常。心电图：正常。腹部B超：脂肪肝。立位腹平片：不全性肠梗阻。 治疗：告病危、心电监护、吸氧、禁饮食、抑酸、抗感染、解痉、补液治疗。胃肠外科会诊。会诊意见： 同意目前治疗。完善全腹CT（平扫+增强）。全腹CT（平扫+增强）： 1、肠系膜上动脉栓塞或血栓形成，肠系膜上静脉强化低。 2、结肠及部分空肠扩张积气，局部可见液平，提示不全肠梗阻，未见明显软组织肿块。 3、左肝、双肾多发囊肿可能。血管外科会诊后收住血管外科。病例跟踪入院：术前谈话，急诊行“剖腹探查+肠系膜上动脉取栓术”。术中所见：屈氏韧带以下全小肠发黑、坏死，回盲部、升结肠明显缺血，肠系膜上动脉内充满血栓，切开取栓后肠系膜动脉根部动脉搏动恢复，但小肠坏死情况无改善。术后谈话，预后极差，生存率极低，家属表示理解。自动出院。肠系膜上动脉的解剖概述起自：腹腔干稍下方腹主动脉前壁。行径：经胰头与胰体交界处后方下行，越过十二指肠水平部前面进入小肠系膜根，向右髂窝走行。分支：胰十二指肠下动脉、空肠动脉、回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉。肠系膜上动脉的解剖概述肠系膜上动脉易被栓塞的原因大约1％的急性腹痛患者源于肠道血管病变。其中半数以上的病例是由于供应肠道的主要动脉分支—肠系膜上动脉发生急性闭塞所致。口径较粗以锐角自腹主动脉分出。走形与腹主动脉几乎平行，血流方向一致。肠系膜上动脉闭塞症的特点 中、老年人高发 男性多于女性 有心血管疾病史特点发病率低、误诊率高起病急死亡率高肠系膜上动脉栓子的来源栓子主动脉左心肠系膜上动脉闭塞症的病理生理堵塞血管腹膜炎痉挛坏死脱落缺血肠系膜上动脉闭塞症的病理生理 肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血，缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠黏膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15min，小肠黏膜绒毛结构就会发生破坏脱落，继而肠壁血液淤滞，充血，水肿，肠管失去张力，出现发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量，中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。31一般实验室检查腹部平片 腹部CT（增强）选择性肠系膜上动脉造影手术探查 腹痛 恶心、呕吐临 床 特 点临床表现体征辅助检查12早期：腹部平坦柔软，轻压痛，肠鸣音活跃或正常。后期：腹膜刺激征，肠鸣音消失。 腹痛 恶心、呕吐 排便异常 休克临 床 特 点体征和临床症状明显不对称国外Bergan提出观点：剧烈急性腹痛、器质性心脏病、强烈的胃肠排空症状（如肠鸣音亢进、恶心、呕吐或腹泻），此三联征是早期诊断肠系膜上动脉栓塞的主要依据。如果出现肠鸣音消失，腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征时，需要提高警惕。鉴别诊断消化性溃疡穿孔急性肠梗阻急性胰腺炎 宫外孕破裂卵巢囊肿蒂扭转治疗方法早期确诊：时间就是生命，时间就是动脉，病情的演变速度与管腔闭塞程度和范围相关。支持治疗：补足血容量，积极纠正存在的酸中毒，选用合适的抗生素及安置胃管等；镇痛可用罂粟碱30～60mg/小时输液泵向动脉内持续输入。抗凝溶栓：主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位(9小时以内进行，最好在6小时以内)，也可以全身使用。介入治疗：数字减影血管造影术DSA（发病12h之内）。如果已出现腹膜炎症状，则要立即进行剖腹探查。手术： 取栓 血管搭桥（肠系膜上动脉—腹主动脉“搭桥”手术） 肠切除吻合或切除造瘘。思考2003-09-01 中国法院网报道因肠系膜上动脉栓塞误诊为“急性坏死性肠炎？阑尾炎？”，河南辉县市人民法院结束历时2年医疗损害赔偿纠纷案，判决被告某医院赔偿原告邓某3万余元。2009-01-12 潍坊 急性肠系膜上动脉栓塞致血淀粉酶异常升高误诊为急性胰腺炎，患者死亡。2010-10-30 广州 肠系膜上动脉栓塞误