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冠心病不同治疗方法的选择 阜外心血管病医院 姚 民 冠心病不同治疗方法的选择 药物治疗 介入治疗 外科手术治疗 冠心病的药物治疗 药物治疗是最经典的治疗方法,仍然占有重要的地位. 冠心病的药物治疗 药物治疗的适应征 1.无症状心肌缺血或轻微心绞痛(CCS1或2级): ⑴小面积心肌缺血 ⑵无心肌缺血客观证据 ⑶冠状动脉狭窄50%. 2.自发性心绞痛:冠状动脉痉挛 （1）“正常”冠脉：内膜损伤？ （2）轻度固定狭窄冠脉： 冠心病的药物治疗 药物治疗的适应征 3.微血管性心绞痛:冠状动脉微血管功能障碍(X综合征) →直径300微米以下血管舒缩功能障碍 →治疗：钙拮抗剂、中成药 4.无症状性心肌缺血 5.虽然是PCI适应症,但拒绝PCI或试行PCI不成功的心绞痛 6.拒绝CABG或非CABG适应症的心绞痛 7.CABG,冠脉杂交手术，PCI或姑息PCI术后 稳定劳力型心绞痛的药物治疗 一般处理 1.去除诱发因素:气候环境因素、劳累、精神紧张、感染、高血压、甲亢、心动过速、心衰。 2.治疗危险因素:高血压、糖尿病、高脂血症、痛风。 稳定劳力型心绞痛的药物治疗 中止心绞痛发作用药： 1.硝酸甘油、消心痛、心痛定舌下含服 2.硝酸甘油或消心痛气雾剂 3.其他扩冠药物的气雾剂 4.钙拮抗剂的快速新剂型的开发 稳定劳力型心绞痛的药物治疗 预防心绞痛发作的药物 1.β-受体阻滞剂:降低心肌耗氧量 2.硝酸酯类制剂: ①扩张冠状动脉→血供增加 ②扩张静脉系统→回心血流减少→ 心脏前负荷减低→心肌耗氧量降 低 稳定劳力型心绞痛的药物治疗 预防心绞痛发作的药物 3.钙拮抗剂 ⑴扩张冠状动脉→增加血供 ⑵扩张动脉系统→ 降低血压及心 脏后负荷→减少心肌耗氧量 ⑶减少冠脉痉挛 稳定劳力型心绞痛的药物治疗 改善心绞痛预后药物 1.抗血小板药物 ①阿司匹林:抑制血栓素A-2生成→ 降低血小板聚集→抗血小板作用 ②波力维:抑制血小板聚集的ADP途径 →抗血小板作用 ③GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:抑制血小板 聚集的最后通路→抗血小板作用 稳定劳力型心绞痛的药物治疗 改善心绞痛预后药物 2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 改善合并高血压、左心衰、OMI、 糖尿病患者预后 3.他汀类降脂药:稳定斑块，降低ACS、AMI和猝死等心脏事件发生率 稳定劳力型心绞痛的药物治疗 关于抗血小板药物 ①阿司匹林:小剂量阿司匹林仍为首 选(75-150mg/d) ②单用阿司匹林疗效优于阿司匹林 与氯吡格雷连用 ③不能耐受阿司匹林的患者可选用 氯吡格雷(50—75mg/d) 稳定劳力型心绞痛的药物治疗 阿司匹林抵抗？ ①服用阿司匹林仍发生心血管事 件（治疗失败） ②实验室检查确定患者对阿司匹 林的药理作用有抵抗 ? 目前尚无诊断“阿司匹林抵抗”的金标准 不稳定性心绞痛的药物治疗 不稳定性心绞痛的特点 1.急性发病 ①内膜损伤→血管痉挛→继发血栓形成 ②斑块破裂→急性血栓形成 2.多种发病机制参与 ①冠状动脉病变 ②痉挛 ③血栓 不稳定性心绞痛的药物治疗 硝酸酯类药物 β-受体阻滞剂: 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 降血脂治疗 抗血小板治疗: ①阿司匹林 ②氯吡格雷(波力维) ③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 不稳定性心绞痛的药物治疗 抗凝血酶治疗 ①普通肝素 ②低分子肝素 冠心病的介入治疗(PCI) 经皮穿刺周围动脉送入球囊导管或其他器械,解除冠状动脉闭塞或狭窄,重建冠状动脉血流,消除症状,改善预后. 该疗法发展迅速,在现代冠心病治疗中占有非常重要的位置. 冠心病的介入治疗 1977年Gruentzig等成功进行第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 1984年国内第一例PTCA 目前将以PTCA为基础的可以解除冠状动脉病变的介入治疗技术统称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)