2017年慢病患者服务规范及管理要点--图文.pptVIP

失访的判定 电话未联系上：电话通但对方未接 电话错号 电话空号 核实体检和随访，记不清或者不清楚 2、规范性管理 必要：每年四次面对面的随访，每年一次体检 数量：4次（每年四次非每季度一次） 方式：面对面 随访：空腹血糖值必检 每年一次体检：足背动脉必查，眼底动脉选作 错项、漏项二个及以上 1）释义 2）总体核实的具体操作： 统计报表与分析-选定时间段-公共卫生服务随访明细查询-导出excel数据 1、随访分类：控制是否满意（排序：血糖、随访分类） 2、电话号码 3、医生签名 3）抽查档案核实 什么情况要转诊？ 连续二次 血糖控制不满意（ 7.0） 药物不良反应 新并发症 其他 单次 血糖危象(16.7; 3.9mmol/l) 血压危象180/110mmHg 糖尿病酮症酸中毒(烂苹果气味） 足背动脉摸不到 其他 * 3、血糖控制率 高血压患者总人数=常住人口数×81.28%×25.2% 糖尿病患者总人数=常住人口数×81.28%×9.7% 老年人总人数=常住人口数×9.09% 附：人数的估算 三、慢病患者的各种表单填写 高血压、糖尿病患者随访表 慢病患者体检表 随访表和体检表的一致性 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）正常值18.5-24 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 高血压患者随访服务记录表 1、慢病患者随访表的填写 糖尿病患者随访表 超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次 检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及 反映一段时间血糖控制情况的指标。＜7.0%以下为理想值。 体质指数(BMI)= 体重(kg)/[身高(m)]⒉ 正常值为18.5-24 空腹血糖≥7.0 为控制不满意 运动/后填5次30分钟 正常体重、轻体力者 主食量（两） =标准体重∕10-1 标准体重=身高-105 糖尿病饮食量计算法 主食量（两） =标准体重∕10-1 肉食：瘦肉2-4（两） 蔬菜：绿叶蔬菜1斤 蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml 体型 卧床 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动 消瘦 0 1 2 4 正常 -1 0 1 3 肥胖 -2 -1 0 2 表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目 2、慢病患者体检表的填写 糖尿病患 者必填 红色为65岁老年人体检必做项目去年加了b超 本页无*号，需要都填写 1.血压控制不满意 血压140/70mmHg 2、（生活方式） 超重、肥胖、吸烟饮酒 3、实验室检查： 血生化结果示：甘油三酯升高 等等（不要直接填疾病） 4、心电图结果示：左心室肥大 B超结果等 1、依据体检表第一页和随访表中生活方式和疾病来填写 2、其他填中医指导 随访表 体检表 3、几个一致性 体检表 随访表 体检的异常结果 可多选 与随访表和体检表的吸烟、 饮酒、体重的逻辑性 * * * 内容 慢病患者管理的服务规范 慢病患者如何考核（以糖尿病为例） 慢病患者各种表单的填写 慢病患者管理的管理要点 一、慢病患者管理的服务规范 范畴 服务内容 具体要求 1、范畴 高血压 2型糖尿病 2、服务内容：每年至少四次免费面对面随访，每年一次免费体检 随访评估 分类干预 慢病患者管理内容 患者健康检查 患者筛查诊断 * 诊断： 高血压：非同日三次血压高于正常140/90mmHg（或） 糖尿病：空腹血糖≥7mmol/L；随机血糖≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白≥6.5% * 随访管理的方式与频次 随访方式 ①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 每年至少应提供4次面对面的随访。 * * 高血压 （血压）