PDCA管理急诊科病历继续改进.doc

PDCA循环法管理急诊科病历 急诊科 Plan： 一．发现问题： 根据80份）进行查阅，主要存在以下问题： 1、急危重患者病历完成不及时，主要是小儿外科、妇产科。 2、部分急诊普通患者的病历诊断书写不规范，体格检查未填，无处理意见。 3、部分急危重患者抢救记录上级医生签名不及时。 二．分析原因： 1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写； 2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《四川省急诊病历管理制度》。 3、个别同志危机意识及责任心不强，不注重医疗安全。 4、医患沟通不及时，记录不全。 5、未严格执行奖惩制度。 6、急诊小儿外科人员不足导致急诊科无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况替代制度执行不到位。 三、列出主要影响因素： 通过对急诊病历质量问题的分析，主要原因为： 1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写。 2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《四川省急诊病历管理制度》。 3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科（8:00---17:00，22:00—8:00）无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行不到位。 4、管理力度有待加强。 在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施相应的改进措施。 四：制定解决措施、提出改进计划 问题要因 对策 目标 措施 人员 完成日期 法律观念淡薄，只注重技术操作而忽视书写。 加强培训 增强医护人员，尤其是小儿外科、妇产科人员的危机意识 1、利用科室质管培训及科室学习培训的时间进行病历书写规范、及相关法律法规的培训。 2、阶段测验中对培训效果进行评价 刘建香 持续改进 规章制度及管理细则执行不力 .从严执行各项规章制度及管理细则 严格按照相关相关规章制度和管理细则及时准确的完成病历书写 1、科室质量管理小组拟定管理细则及相关奖惩制度 2、科主任及护士长进行审核，定案并严格执行 质管小组 2012年10-2013年11月 人员不足 与医务科、人力资源部、小儿外科、妇产科加强协调 人员到岗率100% 1、引进及培训人员。 2、合理调配人员。 3、出现的问题纳入pdca持续改进 医务科、人力资源部、小儿外科、妇产科、急诊科管小组 持续改进 Do： 一、质量管理小组正在集中查阅现岗病历 ： 二、急诊科病历管理制度： Check： 一、每月对病历质量进行集中抽查： Action ： 一、实施效果评价 ： 1、通过进一步的学习与培训，急诊科医师及护士对病历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%，提高了对急诊病历、尤其是急危重抢救病历书写的重视程度。 2、急诊病历、急危重症抢救病历、抢救记录、护理记录以及相应项目的完成情况较前明显改进。小儿内科此类现象基本杜绝，妇产科有明显改善。 二、没解决的问题: 1、小儿外科的急危重病历仍不能够及时完成。 2、小儿外科定点在岗仍不能达到、小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行欠完善。