药店《药品经营许可证》变更申请资料.doc

药 品 经 营 企 业 变 更 申 请 表 企业名称： 联 系 人： 联系电话： 申请时间：年 月 日 昆明市食品药品监督管理局制 药品经营企业《药品经营许可证》变更申报材料 序号 材料名称 一 变更经营范围 1 变更申请。 2 《药品经营许可证》变更申请表。 3 与所变更经营范围相适应的药学技术人员的身份证（户口簿）、学历、执业资格或职称证书、个人简历、聘书原件（审核后退还）、复印件。 4 与所变更经营范围相适应的药品经营质量管理制度、操作程序和相关表格记录式样。 5 《药品经营许可证》正副本原件。 二 变更注册地址 1 变更申请。 2 《药品经营许可证》变更申请表。 3 变更注册地址应提交新地址的房屋产权平面布置图 《药品经营许可证》正副本原件。 三 变更企业法定代表人或负责人、质量负责人 1 变更申请。 2 《药品经营许可证》变更申请表。 3 新法定代表人、负责人、质量负责人的身份证（户口簿）、学历、执业资格或职称证书、个人简历、聘书原件（审核后退还）、复印件（新质量负责人未在其它企业兼职的自我保证声明）。 4 新旧法定代表人、负责人、质量负责人的任免文件原件（审核后退还）、复印件。 5 《药品经营许可证》正副本原件。 四 变更企业名称 1 变更申请。 2 《药品经营许可证》变更申请表。 3 工商行政管理部门同意变更的证明文件或出具的变更企业名称预核准通知书原件、复印件。 4 《药品经营许可证》正副本原件。 许可证号 法定代表人 企业名称 负 责 人 注册地址 质量负责人 仓库地址 经营方式 零售 经营范围 变更项目 项 目 原核准事项 申请变更后事项 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营范围 其他事项1 其他事项2 变更理由 以上所填内容真实有效。 法定代表人/负责人签名： 年 月 日 现场检查情况 现场检查意见： 签字： 年 月 日 食品药品监督管理局审批意见 审核意见： 科室负责人签字： 年 月 日 审批意见： 领导签字： 年 月 日（公章）