风湿病科-痛风与高尿酸血症.pptVIP

专家共识-3 非药物治疗是痛风的治疗基础（教育、运动、减轻体重、低嘌呤饮食、戒烟酒、多饮水，保持充足尿量）。 控制饮食仅能降低1mg/dl尿酸，但控制饮食很重要。 肉类及海鲜使尿酸升高，植物蛋白对血尿酸无明显影响； 啤酒、白酒使尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸； 含糖饮料使尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸； 奶制品降尿酸（低脂奶、低脂酸奶可降低痛风发作危险）； 适当进嘌呤含量高的蔬菜，不增加痛风发作风险。 国外研究已证实： 专家共识-4 痛风急性发作首选秋水仙碱或非甾体抗炎药，也可选择关节局部应用糖皮质激素，外用镇痛药联合口服镇痛药效果更佳。用药时机很重要，使用越早越好（发作24小时内），疗程7-10天。 部分专家甚至提出：NASIDs要足量，甚至可以首日加倍；秋水仙碱要小剂量口服。 专家共识-5 NASIDs或秋水仙碱不能耐受或有禁忌症时，可选择口服、肌注、静脉应用糖皮质激素，但每次使用不宜超过10天，不推荐长期使用。 糖皮质激素（0.5-1mg/kg.d）：足量5-10天停用；足量3-5天，减量，7-10天停用。 不能进食及口服药者：关节腔内注射激素；静点激素（甲强龙0.5-2mg/kg.d） 研究发现：强的松≥15mg/d，超过3个月，增加痛风石风险5倍。另外，还与高血压、慢性肾病、血脂异常密切相关。 专家共识-5 专家共识-6 对于发作时疼痛严重者，可联合用药。（包括秋水仙碱与激素、NASIDs联合），难治者可考虑IL-1拮抗剂等生物制剂。 关节疼痛（VAS评分）：≤4分，轻度；5-6分，中度；≥7分，重度。 关节受累数：1个或少数几个小关节；1-2个大关节；多关节（≥3个大关节；或≥4个关节且多于1个关节区）。关节区定义：前足区（跖趾关节、趾间关节）、中足区（跗骨关节）、后足区（踝关节）、膝关节、髋关节、手指关节、腕关节、肘关节、肩关节等 秋水仙碱+NASIDs； 秋水仙碱+口服激素； 关节腔激素+口服激素或秋水仙碱或NASIDs。两药均需足量，或一种足量，一种预防量。 不推荐口服激素+口服NASIDs。 VAS≥7分或多关节受累，推荐起始方案 难治性疼痛的应对措施 急性痛风 首次发作 24小时内疼痛评分改善≤20% 一线药物更换 IL-1拮抗剂（阿那白滞素、利纳西普、卡纳单抗） 治疗反应不佳 24小时后疼痛评分改善≤50% 一线药物联合 抗TNF制剂对于难治性疼痛也有效，如依那西普、英夫利昔。 专家共识-7 秋水仙碱用于急性发作治疗时，推荐采用小剂量疗法（开始剂量1mg，1小时后0.5mg，12小时后0.5mg，Bid/Tid）。 EULAR/ACR推荐：负荷量1.2mg，1h后0.6mg，12h后预防量0.6mgQd/Bid直至缓解；负荷量1mg，1h后0.5mg，12h后0.5mg，Tid。 专家共识-8 痛风发作＞1次或肾功能减退，或已有痛风石形成时，应开始持续降尿酸治疗，并根据血尿酸值调节剂量。 约有60%患者未经持续治疗，1年内复发。 降尿酸治疗指征 我国指南 急性痛风复发，多关节受累 发作次数 痛风石 肾病 痛风石，慢性痛风石关节炎，尿酸性肾结石 EULAR ＞1次/年，痛风石 放射学改变，肾病 ACR ≥2次/年，痛风石 CKD2级以上，泌尿系结石 专家共识-9 首次加用降尿酸药物的时机宜在痛风急性发作缓解后，或在急性发作期给予足量抗炎镇痛药物后，一旦加上，痛风再次发作时，不再停用。 ACR指南与国内专家共识意见不同：中国、日本、欧洲推荐，急性痛风发作平息至少2周后；ACR：急性痛风发作期，在有效抗炎开始后，就可以开始降尿酸。（C级） 对于无发作间歇期的重症患者，应抗炎和降尿酸同时进行。 专家共识-10 别嘌醇、非布司他片和苯溴马隆片均为常用降尿酸药物，应根据患者肾功能、是否有痛风石及排尿酸情况而定，推荐从小剂量逐步增加。 降尿酸药物选择的倾向性 苯溴马隆 别嘌呤醇、非布司他 肾功能正常 或轻度异常 肾功能正常或异常 无肾结石 有肾结石 尿酸排泄不良型 尿酸生成过多型 专家共识-11 为防止严重的超敏反应综合症发生，应用别嘌呤醇之前，最好监测HLA-B5801基因。 2012ACR建议：若HLA-B5801基因阳性，禁用别嘌呤醇。 别嘌呤醇严重的超敏反应危险因素包括：噻嗪类利尿剂、肾功能不全、HLA-B5801基因阳性（亚裔可高达6-12%）。 专家共识-12 单一药物降尿酸效果不佳时，可换用或联用其它降尿酸药物。抑制尿酸合成药物可与促尿酸排泄药联用，也可与双重作用的药物联合应用（兼有降尿酸、降血脂作用）。 阿托伐他汀也可以抑制尿酸生成。（6.4-8.2%） 难治性痛风联合用药 别嘌呤醇（200-600mg/d）+苯溴马隆（100mg/d）/丙磺舒0.5g/d/RDEA594（