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胶凝材料试验委托书 工程编号： 工程名称 委托编号 委托单位 试验编号 施工单位 委托日期 试样名称 出厂日期 强度/等级 包装形式 生产厂商/产地 牌（批）号 工程部位 代表数量 检验项目（在横线上画“√”）：黑体字为保证项目 水泥： 凝结时间 胶砂强度 安 定 性 放射性 保水率(砌筑水泥) 白度（白水泥） 细 度 粉煤灰：细 度 需水量比 烧 失 量 放射性 安定性 游离氧化钙 三氧化硫 含水量 其它矿物外加剂：比表面积 需水量比 活性指数 烧失量 放射性 含水率 吸铵值 氧化镁 二氧化硅 三氧化硫 氯离子 消石灰粉：CaO+MgO 体积安定性 放射性 细度 游离水 生石灰粉：CaO+MgO 放射性 二氧化碳 细度 生 石 灰：CaO+MgO 放射性 二氧化碳 产浆量 未消化残渣含量 （每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映） 执行标准 试样状态 报告领取方式 自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日 送样单位：（章） 见证单位：（章） 见证人： 取 样 人： 电 话： 检测单位： 电 话： 检测费： 接收人： 接收日期： 注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。 集料试验委托书 工程编号： 工程名称 委托编号 委托单位 试验编号 施工单位 委托日期 工程部位 产 地 试样名称 试样种类 规格/类别 密度等级 产品等级 代表数量 检验项目（在横线上画“√”）：黑体字为保证项目 砂、石：颗粒级配 泥块含量 堆积密度 有机物含量 表观密度 含泥量 氯离子 硫化物及硫酸盐含量 细度模数(砂) 级配类型(石) 最大粒径(石) 压碎指标(石) 针片状含量(石) 放射性 空隙率 坚固性 轻物质含量 碱集料反应 强度(碎石) 云母含量(砂) 软弱颗粒(砂) 轻集料：颗粒级配 堆积密度 筒压强度(粗) 吸水率(粗) 细度模数(细) 粒型系数(粗) 最大粒径(粗) 放射性 软化系数 煮沸质量损失 烧失量 硫化物及硫酸盐含量 有机物质含量 执行标准 试样状态 报告领取方式 自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日 送样单位：（章） 见证单位：（章） 见证人： 取 样 人： 电 话： 检测单位： 电 话： 检测费： 接收人： 接收日期： 注：委托编号、试验编号和试样状态由栏检测单位填写。 钢筋试验委托书 工程编号： 工程名称 委托编号 委托单位 试验编号 施工单位 委托日期 工程部位 生产厂商 试件名称 焊接形式 牌号、规格 强度级别 代表数量 表面状态 检验项目（在横线上画“√”）：黑体字为保证项目 原材：屈服强度 极限强度 伸长率 （反复）弯曲 机械连接：抗拉强度 伸长率