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工程招标代理机构信用评价申请表 机构名称： 证书编号： 证书有效时间： 申请评价时间： 黑龙江省建设工程招标投标协会制 填 表 说 明 1、 2、3、 4、 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《工程招标代理机构信用评价申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次信用评价申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受住建行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人签名： （公章） 年 月 日 一、工程招标代理机构基本情况机构名称 成立时间 资格证书编号 资格等级 营业执照注册号 经济性质 开户银行及帐号 注册资金 详细地址 邮政编码 法定代表人 职称 电话 技术负责人 职称 电话 企业实有人员： 人 具有中级以上职称或者执业注册资格人员其中造价工程师　　人 资格证书有效期 承担 业务 范围 主营 兼营 资金 及经 营情 况 资产总额万元 资本金万元 流动资金万元 所有者权益万元 万元 所得税万元 负债总额万元 利润总额万元万元 近一年内代理 近一年内代理招标的工程累计中标金额万元 二、2014-2015年度承担过的招标代理项目 序号 项目名称 项目 编码 招标项 目类型 代理合同编号 及 项目负责人 委托单位 及 代理日期 工程 规模 （㎡） 中标人 中标金额（万元） 项目代理人员姓名 招标文件编制人： 招标文件审核人： 招标文件审定人： 招标文件编制人： 招标文件审核人： 招标文件审定人： 招标文件编制人： 招标文件审核人： 招标文件审定人： 招标文件编制人： 招标文件审核人： 招标文件审定人： 招标文件编制人: 招标文件审核人： 招标文件审定人： 三、代理机构人员序号 姓　名 出生 年月 是否 离退休 身份证号码 专 业 职称证书号 四、代理机构人员序号 姓　名 出生 年月 是否 离退休 身份证号码 专 业 职称证书号 五、意见 工程招标代理机构申请县部门意见 （章）　年　　月　　日 负责人签字（章）　 年　 月　 日 省建设工程招标投标协会意见 签字　　　　　 　　　　　　　 年　 月　 日 －7－