中医内科学-第九版-痢疾.doc

痢 疾 【定义】 。 【病因病机】 病因 外感时疫邪毒 内伤饮食 病机 痢疾的基本病机为邪蕴肠脏，气血凝滞，传导失司，脂膜血络受伤而成痢。湿热、疫毒、寒湿、食积等内蕴肠腑，与肠中气血相搏结，大肠传导功能失司，通降不利，气血滞，肠络受损，腐败化为脓血而痢下赤白；气机阻滞，腑气不通，故见腹痛，里急后重。 本病的病位在肠，与脾胃关系密切，可涉及肾。痢疾基本病变在肠，因肠与胃密切相连，肠病及胃，故常曰在肠胃。 病理性质有虚、实、寒、热之不同，且演变多端。暴痢多属实证。外感湿热或湿热内生，壅滞腑气，或疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，或湿热、疫毒之气上攻于胃，胃气逆而不降，噤口不纳者，皆属实证、热证寒湿阴邪所致者为寒证。下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。如疫毒热盛伤津，或湿热内【诊查要点】 诊断依据 下痢脓血黏液，腹痛，里急后重，大便次数增多。 急性痢疾起病急骤，可伴有恶寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。 常见于夏秋季节，多有饮食不洁史。或具有传染性。 病证鉴别 痢疾与泄泻一者多发于夏秋季节，均为排便次数增多，皆由外感时邪、内伤饮食而发病。泄泻粪便稀薄，无脓血，腹痛、肠鸣并见，泻后痛减，其病机为脾失健运，湿邪内盛。痢疾则便脓血、腹痛、里急后重并见，便后不减，其病机为邪客大肠，与气血 【辨证论治 治疗原则 调和气血，消积导滞痢疾不论虚实，肠中多有滞，气血失于调畅。因此，消 顾护胃气。人以胃气为本，而治痢尤要。说明顾护胃气应贯穿治痢过程之 证治分类 湿热痢 证机概要：湿热壅滞，肠络受损，气血滞，传导失司。 治法：清热化湿解毒，调气行血导滞。 代表方：芍药汤加减。 临证加减：若属热重下痢，宜加白头翁汤清热解毒；瘀热较重，痢下鲜红者，可加地榆、桃仁、赤芍、丹皮凉血化；若痢疾初起，兼有表证者，可用活人败毒散，解表举陷。若身热汗出，脉象急促，表邪未解而里热已盛者，宜用葛根芩连汤解表清里；若夹食滞，见痢下不爽，腹痛拒按，苔黄腻，脉滑者，可加用枳实导滞丸。若表证已减，痢尤未止，可加香连丸以调气清热。 疫毒痢 症状：发病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重明显，口渴，头痛，烦躁，或神昏谵语，或痉厥抽搐，或面色苍白，汗冷肢厥，舌质红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数，或脉微欲绝。 证机概要：疫邪热毒，壅滞肠中，燔灼气血，蒙蔽清窍。 治法：清热解毒，凉血止痢。 代表方：白头翁汤合芍药汤加减。 临证加减：夹食滞者，加枳实、山楂、莱菔子以消食导滞；暑湿困表者，加藿香、佩兰、荷叶以芳香透达；积滞甚，痢下臭秽难闻，合用大承气汤通腑泄热；热入营分，高热谵语者，合用犀角地黄汤清热解毒，凉血开窍；或用安宫牛黄丸；热盛动风，惊厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明以清热解毒，凉血息风。暴痢致脱者，应急服参附汤或独参汤以回阳救逆。 寒湿痢 腻，脉濡缓。 治法：温化寒湿，调气和血。 代表方：胃苓汤加减。 临证加减：痢下白中兼赤者，加芍药、当归调营和血；寒湿气滞明显者，加槟榔、木香、炮姜散寒调气；若兼表证者，可合荆防败毒散逆流挽舟，祛邪外出。 阴虚痢 证机概要：营阴亏虚，湿热内郁不清，邪滞肠间。 治法：养阴和营，清肠止痢。 代表方：驻车丸加减。 临证加减：若口干口渴明显，可加人石斛、沙参、天花粉养阴生津；若阴虚火旺，湿热内盛，下痢鲜血黏稠，加黄柏、秦皮、白头翁清热化湿解毒，加丹皮、赤芍、槐花凉血止血。 虚寒痢 则滑脱不禁，腹部隐痛，喜温喜按，食少神疲，四 证机概要：下痢日久，脾肾阳虚，关门不固。 治法：温补脾肾，收涩固脱。 代表方：桃花汤合真人养脏汤加减。 临证加减：脾肾阳虚重，手足不温者，可加附子以温肾暖脾；脱肛下坠者，可加升麻、黄芪以益气升陷，亦可用补中益气汤加减，以益气补中，升清举陷。 休息痢 休息痢以时发时止，终年不愈为辨证重点，临床分为发作期和缓解期。 发作期 症状：腹痛，里急后重，大便夹有脓血，倦怠怯冷，嗜卧，食少，舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。 证机概要：病久正伤，正虚邪恋，脾阳不振，邪滞肠腑。 治法：温中清肠，调气化滞。 代表方：连理汤加减。 临证加减：里急后重明显者，加槟榔、木香、枳实调气化滞。 缓解期 (1)脾气虚弱证 证机概要：久痢损伤脾胃，脾气虚弱，健运失职。 治法：补中益气，健脾升阳。 代表方：补中益气汤加减。 临证加减：若腹痛绵绵，喜按喜温，大便稀溏，夹有少许黏液白冻，形寒气怯，为脾阳虚衰，宜温阳健脾，用附子理中汤。若脾阳虚衰，肢体浮肿，可合用苓桂术甘汤；若脾病及肾，大便滑脱不禁，可合用桃花汤或真人养脏汤。 (2)寒热错杂证 证机概要：久痢伤及厥阴，寒热错杂，虚实夹杂。 治法：温中补虚，清热化湿。 代表方：乌梅丸加减。 临证加减：兼食滞者，可加神曲、山楂、莱菔子；寒凝较重者去黄连、黄柏。 (3)痴血内阻证 斑，脉细