护理安全警示教护理部刘永芬.pptVIP

案例2 又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。 为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。 结果 经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！ 第四部分 法律、法规、规章、制度 法律、法规 《医疗事故处理条例》 《护士条例》 规章制度 护理安全管理制度 紧急情况下的人力资源调配预案 护理缺陷管理制度 护理风险评估 核心制度 安全教育无终点  护士行为准则 六不查对、六不执行 Hgmgj,j,hj,y,yh,h,yhyhk,khykyh… 护理安全警示教育 护理部 刘永芬 第一部分：安全的重要性 第二部分：护理安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点 护理安全警示教育 心，只有安全的呵护才能让它正常搏动 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。 医疗护理安全现状 (WHO)2011年关于患者安全的报道 在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。 美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重的损害。 严峻： 02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。 调查： 326家医院都发生过医疗纠纷（98%） 护理安全的重要性 护理安全的重要性 护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面： (一)护理安全直接关系护理效果 （二）护理安全直接影响医院 （三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志 （一）护理安全直接关系护理效果 护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响护理效果，。安康全，有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理不安全因素则使患者的疾病或好转，野人护理不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理与安全与护理效果存在因果关系，护理安全生产生高质量的护理效果，护理效果体现护理安全。 （二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益 护理不安全带来的后果，如护理差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗成本上升，增加患者经济负担和医院儿外开支。 （三）护理安全是衡量医院护理管理水的重要标志 护理安全可以综合的反应出护理人员的工作态度，技术水平及护理管理水平。因此护理安全是护理管理的一项重要工作，护理安全管理不落实，护理不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。 护理安全与不良事件 护理安全与不良事件 什么是护理安全？ 护理安全：是指患者在接受护理过程中， 不发生法律和规章制度允许范围以外的心理 机体结构或功能上的损害，障碍、缺陷或死亡。 什么是护理不良事件？ 护理不良事件：是指在护理工作中， 不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件， 常被称为护理差错和护理事故。 引发护理不良事件的四个基本要素 护理不良事件 不遵守规章制度 违反操作规程 技术水平低 责任心不强 护理安全隐患分析 人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响 护理安全隐患 技术隐患 新药品种多，护士对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、记录不详细 对急救设备不会使用 技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。 护理安全隐患 管理隐患 思想不重视，教育不落实 制度不健全，措施不得力，监控不严格 培训不重视，业务技术差 护理管理人员缺乏预见性 护理人员严重不足 护理安全隐患 物资隐患 药品质量差、失效、变质；（假药） 卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、消毒不彻